剧烈腹痛查因（答案公布在16楼！）

a****生

患者男，57岁，农民。
主诉：剧烈腹痛伴呕吐3小时。
现病史：患者于3小时前无明显诱因的出现上腹剧烈疼痛，难以忍受，伴恶心、呕吐1次，非喷射状，吐物为胃内容物，不含胆汁。无病前进食冷凉食物史，无发热畏寒、寒颤、黄疸、咳嗽症状，无暴饮暴食史，因在外未用药物，自饮热水后腹痛不缓解，急***就诊。发病以来，未排二便。未进其它食物。

1月前有腹痛史，性质与上述类似，伴心悸、恶心、呕吐，曾做心电图示窦性心动过速，偶发室性早搏。服用过胺碘酮，但不规律。
既往史：20年前有“胃穿孔”史，经禁食、输液、保守治疗后“痊愈”。否认慢性反酸、嗳气、腹胀史，无肝炎、结核病史，无药物过敏史，无外伤手术及输血史。
个人史：生于原籍，未到外地久居或旅游，自由务农，生活欠规律，23岁结婚，婚后夫妻感情好，婚后育1子，健康。
家族史：父母健康，家族成员中无传染病及家族性遗传病病史。
体检：体温36.4°C，脉搏100次/分，呼吸24次/分，血压135/90mmHg，急性痛苦面容，大汗淋漓，面色苍白、**，口唇不绀，神志清楚，精神不振，半卧位，查体合作，全身皮肤、黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染，耳、鼻无异常，口唇无紫绀，咽部无充血，颈静脉可疑怒张，未见颈动脉搏动，甲状腺不大，气管居中。肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动均等，叩呈清音，语颤觉无异常，双肺呼吸音较粗，未闻罗音，无心前区隆起，心尖搏动于第5肋间左锁骨中线外0.5cm处，叩诊心浊音界向左扩大，心律不齐，心音强弱不等，心律116次/分，心尖区可闻及2/6级收缩期杂音，不向左腋下传导。腹部平坦，腹壁静脉不显露，腹壁软，剑下压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常，脊柱四肢无畸形，四肢关无肿痛与畸形，双下肢径前轻度水肿，无杵状指（趾）。神经系统查体未见异常。辅助检查：WBC:11.90×109/L N:90 % L9.2 % Hb:168g/L  PLT132×109/L；尿常规：PH5.5，SG1.020，余（-）；粪便常规无异常；血糖、及生化、心肌酶谱未见异常；甲功五项正常；胸腹透视：心脏常呈球形扩大，肺血管阴影减少。膈下未见游离气体，右中腹肠管胀气，未见液平。B超：肝胆胰脾未见异常。
根据上述提供的信息，请讨论以下问题：
1.本病可能的诊断是什么？
2.还需要做哪些检查？

w****0

诊断考虑：腹痛待查 二尖瓣关闭不全 心律失常 房颤 左房内血栓？
腹痛原因考虑肠系膜动脉栓塞或急性心梗可能

依据：
1.肠系膜上动脉栓塞：本病男性较女性多见。年龄在40～60岁之间，大多数病人有风湿性心脏病、冠心病、心房纤颤或动脉硬化史。多发病急，突然发生腹部持续性剧烈绞痛，伴有频繁呕吐。初起时腹软，压痛不明显，肠鸣音存在，与腹痛程度不相称。往往当病人呕吐血性水样物或排出暗红色血便而腹痛有所减轻时，却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，直至发生休克，腹腔穿刺抽得血性液体时，才想到本病的可能性，为时已晚。后期则出现腹胀、脉速无力、唇绀、指端青紫、皮肤湿凉等周围循环衰竭征象。实验室检查可见白细胞计数明显增高，血液浓缩和代谢性酸中毒表现。腹部X线平片发现小肠，或腹腔穿刺见血性物有助于诊断。腹部X线平片见大小肠或结肠充气或有液平，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，腹部普遍密度增高。
本病例患者57岁中年男性。起病急，无明显诱因。表现为3小时前出现上腹剧烈疼痛，难以忍受，伴恶心、呕吐1次，非喷射状，吐物为胃内容物，不含胆汁。查体时存在二尖瓣关闭不全、房颤体征。不排除房颤左房内形成血栓脱落导致肠系膜动脉栓塞可能。腹透视：右中腹肠管胀气。首先考虑肠系膜动脉栓塞可能。
2. 心肌梗死：多见于吸烟、高血压、高胆固醇血症、超重和肥胖、糖尿病年龄超过45岁的男性以及年龄超过55岁的女性。常发生于安静或睡眠时，持续时间可长达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、大汗淋漓、恐惧，有濒死之感。部分患者可表现为恶心、呕吐和上腹胀痛。心电图及心肌酶、肌钙蛋白有助于诊断。
本患者57岁中年男性。起病急，无明显诱因。于3小时前出现上腹剧烈疼痛，难以忍受，伴恶心、呕吐1次，非喷射状，吐物为胃内容物，不含胆汁。1月前有类似腹痛史，曾做心电图示窦性心动过速，偶发室性早搏。心肌酶谱虽无异常，但起病时间短，CK、CKMB多在4-6小时升高，无心电图结果，因此不能排除急性心梗。
3.消化性溃疡穿孔：患者多有消化性溃疡病史，常急骤起病，表现为上腹部或全腹剧痛、肠鸣音减弱查体时腹肌紧张、弥慢性腹膜炎症状，腹部X检查可见膈下游离气体。本患者既往无消化性溃疡病史，发病前无付非甾体类药物等诱发因素，查体仅有上腹轻压痛。腹部透未见膈下游离气体。不考虑消化性溃疡穿孔。
4.急性胰腺炎：多存在胆道蛔虫或者结石、饮酒、暴饮暴食等诱因，可出现腹痛，位于上腹正中或偏左，疼痛为持续性进行性加重似刀割样，疼痛向背部、胁部放射，恶心、呕吐，休克、高烧、腹胀以至肠麻痹、腹膜**征以及皮下出现淤血斑等。腹部彩超、血钙、脂肪酶、血尿淀粉酶可异常。本患者起病突然无诱发因素，腹部彩超、血生化检查未见异常。不支持急性胰腺炎诊断。
5.肠扭转：小肠扭转多见于青壮年，常有饱食后剧烈活动等诱发因素。表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发件加重。x线检查可出现闭拌型肠梗阻的特点，肠管呈倒“U”字形排列，回空肠倒置。乙状结肠扭转多见于男性老年人，常有便秘习惯或以往有多次腹痛发作而经排便、排气后消失的病史。起病缓慢，发作时除腹部绞痛外，有明显腹胀，仅呕吐不明显。钡利灌肠x线检丧钡剂在扭转部分受阻.尖端呈锥形成“鸟嘴”形。从本例患者病例特点看也不支持肠扭转诊断。
6.肠套叠：主要表现为腹痛、呕吐、血便、腹部肿块等。腹部可摸到“香肠样”稍活动的肿块，质硬，有压痛。直肠指诊手套上染有血性粘液便。X 线检查见肠腔积气和气液平面；低压气钡灌肠在回盲型、回结型套叠时可示杯口状充盈缺损。本患者腹部查体未见明显肿块，腹透视：右中腹肠管胀气。排除肠套叠。
　     7.肠梗阻：主要症状是腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便，查体可有腹部膨隆，腹部叩诊呈鼓音，听诊有伴随肠蠕动的气过水声或高亢金属音。扪诊可发现腹部包块或腹膜炎体征。直立位腹部平片可显示肠拌胀气，结肠可显示结肠袋，肠腔充气的肠拌是在梗阻以上的部位。本患者发病前五**停止排气排便，入院后还进行便常规检查，腹部查体未见明显肿块，腹透视：右中腹肠管胀气。排除肠梗阻。

还需要进行检查：心电图、心脏彩超、腹部增强CT、D二聚体、肌钙蛋白、动态复查心肌酶谱

长*邓

病史特点
      1 老年男性
      2 剧烈上腹痛伴呕吐三小时
      3 心律不齐，房颤侓，心脏呈球形扩大
      4 剑下压痛，无反跳痛，腹软膈下未见游离气体
      5 既往有胃穿孔病史，窦性心动过速，偶发室早病史，未规律服用胺碘酮。
诊断考虑
      1 主动脉夹层？
      2 急性心肌梗死？
      3 胃穿孔？
      4 胆系疾病？
完善检查
      1 心电图。心脏彩超，
      2 腹部CT
      3 心梗心肌酶谱复查
      4 腹腔穿刺
      5 动态腹透

l****g

可能是幽门梗阻，做个钡餐投影看看。

绿**涯

2楼520老师讲的非常精彩！支持肠系膜动脉栓塞，病因就是房颤。进一步排除腹主动脉夹层，测量另一侧肢体血压，无异常可排除。

冷*

病例特点:
1 、老年男性；2、 剧烈上腹痛伴呕吐；3、体检:心律不齐，房颤，心脏呈球形扩大； 剑下压痛，无反跳痛；4、血象增高；腹片见右中腹胀气。
分析病情:病人腹痛重，痛苦面容，大汗淋漓，面色苍白、**，精神不振，半卧位，等等伴随症状，且持续时间较长，应是重症，不可等闲视之。能引发交感神经症状的疾病或症状都要小心应对。
不过，该病人腹痛等主观症状重，而客观体征（局部）较少，比较费思量。这样的病人容易误漏诊。而肠系膜动脉栓塞的初期症状恰恰就具有这样的特点。
再加上腹片所见右中腹胀气一一缺血性梗阻，更有个栓塞易发因素一一房颤。
故，诊断肠系膜动脉栓塞理由充足。二楼的眼光很犀利！检查，选择性腹腔动脉造影。

低****1

1、患者症状重，体征少，考虑以缺血性疾病可能性大。
2、查体：急性痛苦面容，大汗淋漓，面色苍白、**，口唇不绀，心尖搏动于第5肋间左锁骨中线外0.5cm处，叩诊心浊音界向左扩大， 剑下压痛，无反跳痛。脉搏短绌。
3、一个月前曾有相同腹痛发作，曾行心电图检查见：窦性心动过速，偶发室早。
4、既往史：20年前有“胃穿孔”史，经禁食、输液、保守治疗后“痊愈”。否认慢性反酸、嗳气、腹胀史，无肝炎、结核病史，无药物过敏史，无外伤手术及输血史。             病例中未诉有高血压病史。
5、辅助检查：WBC:11.90×109/L N:90 % L9.2 % Hb:168g/L  PLT132×109/L；尿常规：PH5.5，SG1.020，余（-）；粪便常规无异常；血糖、及生化、心肌酶谱未见异常；甲功五项正常；胸腹透视：心脏常呈球形扩大，肺血管阴影减少。膈下未见游离气体，右中腹肠管胀气，未见液平。B超：肝胆胰脾未见异常。

故此考虑诊断：
一、腹痛原因待查：
                      1、急性心肌梗死？
                      2、肠系膜动脉栓塞？
                      3、肠绞窄？
二、心律失常
                 心房纤颤

检查：
     
      心电图、心脏彩超、腹部CT、复查心肌酶谱。
      查腹部彩超，看有无腹腔积液，如有，行穿刺检查。

个人浅见，请各位老师指正。期待正确答案。

低****1

依据：
      1 、 老年男性，剧烈上腹痛伴呕吐三小时。
      2 、 既往有胃穿孔病史，1月前有腹痛史，性质与上述类似，伴心悸、恶心、呕吐，曾做心电图示窦性心动过速，偶发室性早搏。服用过胺碘酮，但不规律。
      3 、查体：急性痛苦面容，大汗淋漓，面色苍白、**，口唇不绀，心尖搏动于第5肋间左锁骨中线外0.5cm处，叩诊心浊音界向左扩大，心律不齐，心音强弱不等，剑下压痛，无反跳痛。
      4 、辅助检查：WBC:11.90×109/L N:90 % L9.2 % Hb:168g/L  PLT132×109/L；     尿常规：PH5.5，SG1.020，余（-）；    粪便常规无异常；       血糖、及生化、心肌酶谱未见异常；    甲功五项正常；         胸腹透视：心脏常呈球形扩大，肺血管阴影减少。膈下未见游离气体，右中腹肠管胀气，未见液平。    B超：肝胆胰脾未见异常。
      
综上所述，患者症状重，体征轻。考虑缺血性疾病可能性大。

诊断：
      1、腹痛原因待查：
                             急性心肌梗死？
                             肠系膜动脉栓塞？
                             肠绞窄？
      2、心律失常
                      心房纤颤

检查：
       心电图、心脏彩超、腹部CT，复查心肌酶。查腹部彩超，看腹腔有无积液。如有，行穿刺。

个人浅见，请各位老师指正。

零***度

这个患者的病历看了一半就想起十多年前实习时见到的一例血栓体质的患者，不明原因的剧烈腹痛，我们高度怀疑肠栓，后来还是排除了，腹痛未明确病因，过了两天患者自己好了。

h****g

可能是肠系膜动脉栓塞吧，碰过类似的病人，直接做腹部增强CT

f****e

常见的急腹症：肠梗阻、消化道穿孔、阑尾炎、胰腺炎。貌似病例中没有太典型的腹部体征和临床表现，的确判断起来很困难，所有需要逐一排查。另外除了外科急腹症外，还应该考虑中毒的可能，必要时需要做一下毒物检测。在下愚见

b****n

过来学习~~~~

b***s

估计胃痉挛罢了，不一定都是器质性问题
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s****0

个人意见：
一.分析思路：起病突然，疼痛剧烈，出现于上腹部，无外伤史，所以我们可考虑的有以下，一个个分析:
1.胆道疾病；
胆道蛔虫：因Ｂ超无明显异常，暂不考虑胆系疾病。
2.心脏器质性疾病；
a.心梗：胸骨下压榨性剧烈疼痛，服硝酸甘油不能缓解，心梗多有前驱症状，因部分心血管完全梗死，相应心功能受影响，相关酶明显升高，本例一个月前发过一次，当时心电图为偶发室早，本次发作心电图又明显改变，酶系虽尚正常，但仍应警惕；
b.动脉夹层：亦为突发剧痛，放射到后背，可无心电图，酶系改变，须ＣＴ协助诊断。
c.肠系膜上动脉血栓：持续性剧烈上腹痛，定位不是很准，压痛伴反跳痛，血ＷＢＣ常明显升高可达20-25*10^9/Ｌ，ＰＬＴ亦明显升高，腹系膜血管造影或彩超，上腹部ＣＴ可助鉴别。
3.胰腺炎；上腹剧痛，腹胀，频繁呕吐，上腹压痛伴反跳痛明显，相关酶升高，ＷＢＣ可升高，Ｂ超、ＣＴ提示胰管不通及胰腺周边结构模糊（渗出并自消化），本例因酶、Ｂ超不支持，暂不考虑。
4.急性胃痉挛；无**性摄食史，无剧烈运动及外伤史，暂不考虑。
5.肠梗阻；肠梗阻发于无手术史的上腹者不多见，呕吐不频，况且Ｘ线无气液平，暂不考虑。
6.消化道溃疡穿孔：Ｘ线不支持，腹部体检不支持。
二.故仍考虑为心血管系疾病;继续分析三种心血管疾病：
a.心梗：因心电图不典型，且无心绞痛史，酶系正常，本例可能性+－－；
b.动脉夹层：有一次类似剧痛史，但当时未引起重症，现再起；症状与体征不对称；可能性+++。
c.肠系膜上动脉血栓：可能性++－。
三.故诊断考虑可能：1.动脉夹层　2.肠系膜上动脉血栓

l****z

在这里学到很多东西啊

a****生

公布答案：
1.本病可能的诊断是什么？
肠系膜动脉栓塞？怀疑诊断后转上一级医院就诊，电话回访被证实。
2.还需要做哪些检查？
①心电图、心脏彩超协助诊断。
②无明显禁忌的患者，内镜检查可观察病变范围、程度、时期等，对于确诊也很有意义。腹部血③管多普勒超声、增强CT对诊断有意义，腹腔血管造影对确立诊断意义较大，约70%的病例能够发现栓塞部位。
3.启示：50岁以上，有房颤病史者，突然出现急性腹痛伴呕吐，其它疾病不能解释者，应考虑本病。

w****0

感谢anne老师分享和总结
祝各位战友新年快乐

杏**春

学习了，{MOD}。