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[专题讲座] ST段抬高心梗治疗指南

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发表于 2005-4-16 20:16 | 显示全部楼层 |阅读模式

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ACC/AHA发布ST段抬高心梗治疗指南——院前治疗和急诊室治疗部分  
来源:中国医学***报;添加日期:2004-12-2;编辑:editor
     美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)实践指南工作组最近联合发布了ST段抬高心肌梗死(STEMI)治疗指南的执行概要。该指南主要介绍了自1999年以来STEMI诊断和治疗的进展,根据临床证据和专家意见提出了STEMI病人进行各种诊断检查、特殊治疗或干预的适应证建议。该指南的内容按照病人从发病、院前治疗、急诊室治疗、住院治疗和出院后治疗的顺序编排。该指南的全文刊登在2004年8月3日出版的Circulation(2004,110∶588)上。

    一.STEMI前的治疗

     A.识别有STEMI危险的病人

     Ⅰ类:

     1.初级保健人员必须定期(大约3~5年)评估所有病人是否存在冠心病(CHD)的主要危险因素,以及这些危险因素的控制情况。(证据级别:C)

     2.对所有存在≥2种主要危险因素的病人,都要计算发生症状性CHD的10年发病危险(国家胆固醇教育计划综合危险因素评估),以评估是否需要一级预防止疗。(证据级别:B)

     3.必须检出已有CHD的病人,以进行二级预防。具有相当于一种CHD危险因素的病人(如糖尿病、慢性肾脏疾病或根据弗雷明汉公式计算,其10年危险大于20%的病人),必须接受与临床症状明显CHD病人一样强有力的危险因素干预治疗。(证据级别:A)   

     B.教育病人如何早期识别和应对STEMI

     1.有STEMI症状(胸部不适,放射或不放射至上臂、后背、颈部、下颌或上腹;气短;无力;大汗;恶心;头晕)的病人,必须用救护车而不是由亲戚朋友运送到医院。(证据级别:B)

     2.医务人员必须与病人及其家属积极讨论STEMI的下列问题:

     a.病人发生心肌梗死的危险。(证据级别:C)

     b.如何识别STEMI的症状。(证据级别:C)

     c.告诉病人,无论是否感到症状不确定和担心可能引起尴尬局面,只要症状持续5分钟不改善或加重,就要立即拨打急救电话。(证据级别:C)

     d.制定一份有关如何正确识别和应对可能发生的急性心脏事件的计划,包括急救中心(EMS)的***。(证据级别:C)

     3.医务人员应该告诉病人,如果备有硝酸甘油,则在胸部不适或疼痛时,要舌下含服1剂硝酸甘油。如果在舌下含服1剂硝酸甘油后5分钟,胸部不适或疼痛的症状不改善甚至加重,则建议病人或病人的家属/朋友立即拨打急救电话要求急救。(证据级别:C)

     如果病人和旁人能早期识别症状、及时得到急救服务并因此在较短时间内获得明确治疗,则由STEMI所致的并发症和死亡都可显著减少。对于出现可能为STEMI症状的病人,建议由救护车而不是亲戚朋友送到医院,原因是救护车转运病人可以使病人及早得到再灌注治疗。虽然以前建议病人每隔5分钟舌下含服1次硝酸甘油,3次以后再打电话急救,但这次指南建议,一旦症状提示STEMI,就要尽早与急救中心联系。

    发生STEMI时

     A.院前胸痛评估和治疗

     Ⅰ类:

     1.院前急救人员必须给怀疑患STEMI的胸痛病人使用162~325 mg阿司匹林(咀嚼),除非病人有禁忌证或已经服过阿司匹林。虽然一些临床试验使用肠衣阿司匹林作为最初治疗用药,但非肠衣剂型可以发生更为快速的口腔吸收。(证据级别:C)

     Ⅱa类

     1.所有急救中心的话务员都要告诉有STEMI症状但无阿司匹林过敏史的病人,在等待院前急救人员到达时,咀嚼服用162~325 mg阿司匹林。(证据级别:C)

     2.所有高级心脏生命支持(ACLS)人员都要对怀疑STEMI的胸痛病人常规进行12导ECG检查和评估。(证据级别:B)

     3.如果ECG显示STEMI的证据,则ACLS人员都要进行再灌注“检查目录”评价,并将ECG和“检查目录”的结果传送到医疗机构和/或接收医院。(证据级别:C)   

     B.院前纤溶治疗

     Ⅱa类

     1.在急救车配备医师的情况下以及急救系统组织严密并配有24小时急救人员的情况下,可建立一套院前纤溶治疗方案。(证据级别:B)

     纤溶治疗的随机对照临床试验证实,在发生缺血性胸部不适后,越早开始纤溶治疗益处越大。如果在院前评估时就开始纤溶治疗,则可以使更多病人生存。

     C.院前目的地计划

     Ⅰ类:

     1.有心源性休克并且年龄低于75岁的STEMI病人,必须立即转运到能进行心脏插管和迅速血运重建?经皮冠脉介入(PCI)或冠脉搭桥术(CABG)?的医院(如果能在休克发生后18小时内进行该手术的话)。(证据级别:A)

     2.有纤溶治疗禁忌证的STEMI病人必须立即或迅速(即在首诊医院,从接诊到转出的时间少于30分钟)转运到能进行心脏插管和迅速血运重建(PCI或CABG)的医院。(证据级别:B)

     Ⅱa类

     1.有心源性休克并且年龄≥75岁的STEMI病人,可以考虑立即或迅速转运到能进行心脏插管和迅速血运重建(PCI或CABG)的医院(如果能在休克发生后18小时内进行该手术的话)。(证据级别:B)

     2.死亡危险特别高的STEMI病人(包括有严重充血性心力衰竭的病人),可以考虑立即或迅速(即在首诊医院,从接诊到转出的时间少于30分钟)转运到能进行心脏插管和迅速血运重建(PCI或CABG)的医院。(证据级别:B)

    三.急诊室的最初诊断和治疗

     A.急诊室的最佳分拣方法

     Ⅰ类

     1.医院必须成立由多学科人员组成的治疗小组(包括初级保健医师、急诊科医师、心内科医师、护士和实验室技术人员),根据指南的要求和医院本身的特点,建立一套如何分拣和治疗那些症状提示为STEMI的病人的书面方案。(证据级别:B)

     B.对病人的最初评估

     Ⅰ类

     1.从医疗体系接触病人(通常为到达急诊室或急救人员开始接诊病人)到开始纤溶治疗的迟延时间必须少于30分钟。另外,如果选择PCI,则从医疗体系接触病人(通常为到达急诊室或急救人员开始接诊病人)到开始气囊扩张治疗的迟延时间必须少于90分钟。(证据级别:B)

     2.由值班急诊科医师根据事先确定的适合医院特点的书面方案来选择最初的STEMI治疗,由心脏科医师(既有冠心病病房治疗医师又有介入治疗医师)、急诊科医师、初级保健医师、护士和其他相应工作人员进行协作救治。对于急诊科医师不清楚最初诊断和治疗计划的病例或事先制定的治疗方案没有直接包括的病例,建议立即请心脏科医师会诊。(证据级别:C)

     无论采用什么方法治疗,所有以胸部不适或其他提示STEMI或不稳定型心绞痛而就诊的病人都要被列为优先分拣就诊的病例,并要根据事先制定的符合医院特点的胸痛处置方案进行评估和治疗。对于STEMI病人,从病人就诊到动脉穿刺给药时间必须在30分钟内,从病人就诊到气囊扩张治疗时间必须在90分钟内。   

     ⅰ.病史

     1.在急诊室采集的STEMI病人目标病史是确定病人是否有心肌缺血的发作史如稳定型或不稳定型心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI。有关病人主诉的评估应着重于胸部不适、相关症状、与性别和年龄相关的病情差异、高血压、糖尿病、主动脉夹层破裂可能性、出血危险和临床脑血管病(一过性黑矇、面部/四肢无力或笨拙、面部/四肢麻木或感觉消失、共济失调或眩晕)。(证据级别:C)

     ⅱ.体检

     Ⅰ类

     1.应该进行体检,以帮助诊断和评估是否存在STEMI并发症及其范围和部位。(证据级别:C)

     2.在进行纤溶治疗之前应对STEMI病人进行简单和有重点的部分神经系统检查,查找既往卒中或认知功能缺陷的证据。(证据级别:C)

     ⅲ.心电图

     Ⅰ类

     1.对于所有出现胸部不适(或相当于心绞痛)或提示STEMI的其他症状的病人,必须在到达急诊室后10分钟内行12导ECG检查,并给有经验的急诊科医师判读。(证据级别:C)

     2.如果最初ECG不诊断STEMI,但病人仍然有症状,并且临床高度怀疑STEMI,则要每隔5~10分钟连续进行ECG检查或连续12导ST段监测,以检出可能发生的ST段抬高。(证据级别:C)

     3.在下壁STEMI的病人中,应该采用右侧ECG导联来筛查提示右室心肌梗死的ST段抬高。(证据级别:B)

     ⅳ.实验室检查

     Ⅰ类

     1.实验室检查应该作为STEMI病人处理的一部分而进行,但不能延误再灌注治疗的实施。(证据级别:C)

     ⅴ.心肌损伤的生物学标志物
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