进行性吞咽困难1年余（贲门失弛症、贫血）

k****r

一般情况：患者，男，35岁，教师。
主诉：进行性吞咽困难1年余
现病史：患者一年前不明原因出现吞咽困难，固体硬质食物难于下咽，偶有呕吐食物；胸骨后有压榨样疼痛，反酸明显。服用奥美拉唑肠溶胶囊等药物（剂量不详）效果明显，未在意。后期症状进行性加重，流质饮食亦不能下咽，患者较为焦虑、烦躁，为求明确诊断来我院消化科门诊，门诊以“吞咽困难”收入院，病期间，懒言，精神差，睡眠较差，体重下降10KG。

既往史：既往健康。否认高血压、糖尿病病史，否认食物、药物过敏史。

个人史、家族史：无特殊。

体格检查：T 36.3℃；P 92 次 / 分；R 20 次 / 分；BP130/72 mmHg。慢性病容 ，贫血貌，营养较差，神志清，精神差。自动**，查体合作。皮无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，眼睑无浮肿，结膜苍白。咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干鸣音。心前区无隆起，心界不大，心尖搏动不明显，心音有力，心律92次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹部无膨隆，腹壁静脉无曲张，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，腹水征（-），肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形，双下肢无浮肿，余项查体无异常。

辅助检查：

血常规：WBC:6.1×109/L N:63.0 % L29.0 %  Hb:90g/L PLT135×109/L。

食道钡餐造影：

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请讨论：初步诊断及处理原则。

s****u

初步诊断：贲门失弛症。
处理原则：手术（贲门肌层切开术）。

冷*

食管下段贲门部呈鸟嘴样狭窄，食管粘膜光滑，无隆起及龛影。
诊断:贲门失弛缓病。
传统治疗方案为手术。近些年可以选用防返流支架治疗，效果不错。

长*邓

病史特点
        1 进行性吞咽困难年余
        2 胸骨后压榨养疼痛
        3 反酸明显，服用质子泵类药物能缓解
        4 贫血
        5 食道钡餐提示食管下段狭窄
诊断
       1 反流性食管炎
       2 食道狭窄
       3 消化性溃疡？
       4 贫血原因待查
治疗
       1 控制症状减少复发
       2 抗反流手术治疗
       3 内镜下食管扩张术治疗
       4 除外消化性溃疡
       5查找贫血的原因，进行治疗。

a****生

根据楼主提供的信息，试着回答问题如下：
1.初步诊断:贲门失弛缓病；营养性贫血（轻度）。需注意排除其它疾病导致的继发性贲门失弛缓症。
2.治疗处理原则：轻度可以暂时内科对症治疗；对中、重度及传统内镜下治疗效果不佳的病人应行手术治疗。

w****0

初步诊断考虑：贲门失弛缓症 贫血

诊断依据：
1.35岁男性中年患者，病史时间长，起病无明显诱因
2.患者一年前不明原因出现吞咽困难，固体硬质食物难于下咽，偶有呕吐食物；胸骨后有压榨样疼痛，反酸明显。服用奥美拉唑肠溶胶囊等药物效果明显，未在意。后期症状进行性加重，流质饮食亦不能下咽，患者较为焦虑、烦躁
3.健康。否认高血压、糖尿病病史，否认食物、药物过敏史。
4.体格检查贫血貌，其他无异常
5.检查：
血常规：WBC:6.1×109/L N:63.0 % L29.0 %  Hb:90g/L PLT135×109/L。
食道钡餐造影：食管下段贲门部呈鸟嘴样狭窄，狭窄上食管明显扩张。

鉴别诊断：
1.反流性食管炎：多见年人、肥胖、吸烟、饮酒等人群。表现为胸骨后烧灼感或疼痛、胃、食管反流、咽下困难。食管细胞学或食管镜检查。
2.食管、贲门癌：造成的狭窄是由于癌组织浸润管壁所致，黏膜有破坏，可形成溃疡、肿块等改变。患者多表现为进食哽咽感或者进行性吞咽困难、胸骨后疼痛等，胃镜+活检有助于诊断。
3.管静脉曲张  病人常有门脉高压症病史，X线检查可见食管下段黏膜皱襞增粗，迂曲，或呈串珠样充盈缺损。食管镜检查可进一步鉴别。
3.食管结核  比较少见，一般为继发性，如为增殖性病变或形成结核瘤，则可导致不同程度的阻塞感、吞咽困难或疼痛。病程进展慢，青壮年患者较多，平均发病年龄小于食管癌。常有结核病史，OT试验阳性，有结核中毒症状，内镜活检有助于鉴别。食管造影有三种表现：①食管腔内充盈缺损及溃疡，病变段管腔稍窄，管壁稍僵硬，龛影较大而明显，龛影边缘不整，周围充盈缺损不明显。②食管一侧壁充盈缺损，为食管周围的纵隔淋巴结结核形成的肿块压迫食管腔，并侵及食管壁所致。③食管瘘道形成。表现为食管壁小的突出的钡影，像一小龛影，周围无充盈缺损。为纵隔淋巴结结核，并发淋巴结食管瘘。最后有赖于食管细胞学或食管镜检查而确定诊断。
4.食管憩室  可以发生在食管的任何部位，较常见的为牵引性憩室，初期多无症状，以后可表现不同程度的吞咽困难及反流，有胸闷或胸骨后灼痛、烧心或进食后异物感等症状。因食物长期积存于憩室内可有明显口臭，有时因**变动或夜间睡眠发生憩室液误吸、呛咳。X线多轴透视或气钡双重对比检查可显示憩室。
5.食管良性狭窄  多有吞酸、碱化学灼伤史，X线可见食管狭窄，黏膜皱折消失，管壁僵硬，狭窄与正常食管段逐渐过渡。
6.食管良性肿瘤  一般病程较长，进展慢，症状轻。多为食管平滑肌瘤，典型病例吞咽困难症状轻，进展慢，X线和食管镜检查见表面黏膜光滑的隆起肿物，圆形或“生姜”样壁在性充盈缺损，表面黏膜展平呈“涂抹征”，但无溃疡。局部管腔扩张正常，内镜可见隆起于正常黏膜下的圆形肿物。

治疗：失弛缓性治疗管理的核心目标是缓解食管流出道梗阻，降低LES紧张性，或扰乱LES。一旦成功，这将带来食管排空改善，传输症状提高，以及体重减轻逆转。
一、非手术治疗
1、药物治疗  目前药理学上改善LES松弛主要通过应用钙通道阻滞剂、长效硝酸盐类、β-受体激动剂、抗胆碱能药物以及磷酸二酯酶抑制剂。不是治疗原发性贲门失弛缓症的首选方法。
2.肉毒毒素（Botox）注射治疗，其阻断了食管下括约肌神经肌肉接头处突触前乙酰胆碱的释放，而使肌肉松弛，以缓解症状。对球囊扩张术或手术禁忌者及门诊患者来说，此方法是安全有效的。肉毒毒素的疗效局限于其神经毒素的可逆特性，这导致大量的患者症状复发。作为非手术治疗，肉毒毒素自然对高龄身体素质差以及不适合球囊扩张的患者很有吸引力。然而，肉毒毒素可能使随后的食管肌层切开术复杂化，因而需要谨慎而有选择性地应用该方法。
3.球囊扩张疗法  此病确诊后，在胃食管连接处采用强力扩张技术仍常被作为首选的非手术一线治疗。治疗的目的是对LES造成适度的撕裂，以破坏肌纤维来使其不再完整，解除控制症状。目前多采用安全可靠的球囊扩张法，以术后LES压力＜10mmHg为治疗有效的标准。有文献报道其治疗短期有效率在60%～80%，在二次扩张后有效率可达到90%。需要二次扩张的患者比率在15%～65%之间。尽管球囊扩张术的早期有效性不容置疑，但其远期疗效并不理想，甚至在有些情况下疗效并不确切。Zerbib等通过随访研究认为：球囊扩张术具有较高的穿孔率和症状复发率；过度、反复多次球囊扩张可引起食管肌层不可逆破坏，并伴有食管下段严重纤维化，使今后手术治疗的难度增加、疗效欠佳。目前大多数学者认为虽然球囊扩张术有操作简单和创伤小等优点，但因其可带来较高的远期复发率及穿孔、肌层纤维化等并发症，则远不如手术治疗的效果。
4.经口内镜下肌切开术（POEM）：在食管近端切开食管黏膜后，分离黏膜下层建立黏膜下隧道，剥离并切开内环形肌，最后用金属钛夹封闭黏膜隧道口。
二、贲门的手术治疗改良Heller术至今仍是一种操作简单、安全可靠、疗效满意的方法。

k****r

患者诊断贲门失弛症、贫血。
后期经过支持治疗，手术后症状消失，随访无异常。