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本文呈现的是临床实践中所管的一个病人的诊治过程，这种诊断、治疗的思维或许值得我们借鉴。 第一部分 患者女性，69 岁，主因「发现右腹股沟肿物 20 天」入院。 患者于 20 天前无意中发现右侧腹股沟肿物，大小约 10×6×5 cm3，质硬，色泽正常，皮温正常，无压痛，活动度差，固定，现为进一步治疗，就诊于我院，自发病以来，精神、睡眠好，食欲欠佳，体重无明显减轻。 既往病史：40 年前因阑尾炎在当地医院行阑尾切除术，高血压病史 10 年余，口服药物治疗，血压控制可，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核病史。24 岁结婚，育有一子一女，子女及配偶体健。无家族类似疾病，否认家族遗传倾向性疾病。 查体：右侧腹股沟可触及一质硬肿物，大小约 10×6×5 cm3，质硬，色泽正常，皮温正常，无压痛，活动度差，固定，余未见明显异常。 思考 1. 根据患者症状体征，考虑有哪些诊断？ 2. 需要进行哪些辅助检查进一步明确诊断？ 第二部分 根据病史及体征考虑肿瘤来源于阑尾、后腹膜及腹股沟管，不易明确诊断； 需行腹盆腔 CT、腹部彩超、双下肢彩超，以明确诊断以及与周围重要血管、器官的情况。 全腹 CT 结果示：右侧髂区、右侧腹股沟可见一巨大不规则多房囊性病变，上界达右肾下极，下界达右侧腹股沟，最大截面约 32×14 cm2，内密度均匀，囊性部分 CT 值约 26 HU，增强未见明显强化，囊壁及分隔平扫 CT 值约 64 HU，增强后三期 CT 值约 82、81、76 HU，与右侧腰大肌、髂腰肌、髂肌分界欠清，与右侧髂血管分界清，右侧输尿管及右侧髂血管均受压内移，右侧输尿管上段稍扩张。子宫、直肠、膀胱未见明显异常，双髂区、腹膜后未见明显增大淋巴结影。 图为患者腹盆腔 CT 检查 肝脏大小形态尚可，肝左外叶及肝右后叶上段分别可见一枚结节样低密度影，边界欠清，内密度欠均匀，平扫 CT 值约 14 HU，增强后三期 CT 值分别为 25 HU、29 HU、48 HU。胆囊、胃、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常。诊断意见为右侧髂区、右侧腹股沟多房囊性病变，考虑阑尾粘液性肿瘤可能性大，肝左外叶及肝右叶上段结节，病变不典型，考虑多发囊肿。 腹部彩超结果示：右侧腹腔及右腹股沟区皮下见巨大分隔样囊实性肿物，上缘达右肋弓、下缘达右侧腹股沟下方 5 cm、左缘达脐，边界不清，形态不规则，CDFI 检测实性部分见少许血流信号，双侧腹股沟区见靶环形低回声结节，右侧约 0.57×1.03 cm2，左侧大小约 0.38×1.19 cm2，边界清，回声欠均匀。 肝脏大小形态正常，实质回声尚均匀，肝内管道显示清晰，未见明显占位，CDFI 检测未见明显异常血流信号，胆囊、胰腺、脾脏、双肾大小形态正常，未见明显异常回声，经腹部扫查：前位子宫，宫体约 4.63×3.68 cm2，宫壁回声均匀，内膜居中，未见明显增厚，宫颈厚约 2.19 cm，未见明显异常显示，双附件显示不清。右侧腹腔巨大分隔样囊实性肿物，双侧腹股沟区靶环形淋巴结显示。 下肢彩超结果示：双侧股总动脉、股浅动脉、股深动脉起始部、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉、足背动脉走形自然，管壁光滑，管腔内未见明显填塞，CDFI 检测彩色血流信号充盈良好，双下肢静脉系统扫查：双侧股静脉、股浅静脉、股深静脉起始部、大隐静脉、胫前静脉、胫后静脉、腓静脉走形自然，管壁光滑，管腔内未见明显填塞，挤压试验（+），CDFI 检测彩色血流信号充盈良好，双小腿肌间静脉走形自然，管壁光滑，管腔内未见明显填塞，挤压试验（+），CDFI 检测彩色血流信号充盈良好。左下肢动脉系统、左下肢静脉系统、右下肢动脉系统、右下肢静脉系统通畅，未见明显动脉栓塞，未见明显斑块形成。 思考： 1. 基于上述检查结果，考虑肿物来源部位，能否明确诊断？ 2. 能否行手术治疗，手术方式及术中需注意的关键部位？ 第三部分 基于以上辅助检查，考虑肿瘤位于后腹膜，来源于阑尾，术中需注意肿瘤与右髂血管、右侧下肢动静脉、右侧股神经等重要组织血管的解剖。 诊断术中诊断为阑尾粘液性肿瘤，肿物来源于阑尾（阑尾为腹膜后位），位于后腹膜，囊液呈胶冻样，有分隔，与右髂动静脉无粘连，但与右侧股动脉粘连较重，行阑尾及粘液性肿瘤切除术。 图为患者术中病历标本 术后病理结果示：粘液性肿瘤，呈弥散性不规则分布，粘液内可见少许异型细胞，部分区域似囊壁样物，考虑腹腔低级别粘液性肿瘤，肿物大小 15×15×5 cm3。阑尾：可见瘤组织浸润。 思考 1. 粘液性肿瘤的病因及病理生理？ 2. 该病例给我们普外科医生的启发及教训？ 讨论 阑尾粘液囊肿是一种潴留性囊肿 , 并非真正的肿瘤 , 在临床上比较少见 。其病因是阑尾粘液囊肿病因尚不清楚，大多继发与阑尾炎症，系阑尾腔内粪石闭塞阑尾腔是粘膜分泌物不能正常排出 , 阑尾逐渐扩张形成胶性粘液囊肿。 其分类为：1. 单纯性粘液囊肿；2. 阑尾假粘液瘤；3. 粘液囊腺瘤；4. 粘液囊腺癌，也有学者支持阑尾黏液囊肿是阑尾的新生肿瘤。 阑尾粘液性肿瘤的病理生理：阑尾粘液囊肿主要是阑尾炎变造成阑尾腔内狭窄或阻塞 , 阑尾远端粘膜上皮组织中的粘液细胞分泌的粘液不能排出 , 阑尾腔因粘液潴留而扩张形成囊肿 , 阑尾粘液囊肿实际上是潴留性囊肿。黏液性囊腺瘤的特点是阑尾壁有不典型腺体浸润，并穿越黏膜肌层，或有腹膜种植形成腹膜假黏液瘤，不发生血性和淋巴转移，因此大多数学者认为其为交界性或低度恶性肿瘤。 回顾本病例，患者 40 年前有阑尾炎病史，在当地医院行阑尾切除术（术中否认阑尾切除术，考虑当地医院术中未找到阑尾），符合粘液腺瘤病理生理，这给我们外科医生有一定的启发及经验教训。 本文系原创投稿，感谢独家授权 作者：帅帅，山西省肿瘤医院。
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发表于 2016-1-28 20:52
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