【迎新年】全科版病例分享第19期——突发短时间心动过速，您考虑什么？

x****n

【一般情况】男性，94岁，城镇居民
【主诉】活动后胸闷、气短3年，加重伴下肢浮肿10天
【现病史】患者于3年前起病，在劳累或者情绪激动时出现胸闷、气短症状，否认胸痛，无咳嗽咳痰，不伴出汗或头晕恶心，安静休息症状可自行缓解，未含服药物，症状呈现反复发作。曾就诊于当地医院经查诊断为“冠心病”（具体不详）。给予扩张冠脉治疗后症状缓解。此后症状逐年加重，活动耐力下，静息中也发作。此次发病于10天前患者“感冒”后出现咳嗽、咳少量黄白粘痰，不易咳出，伴喘息，有明显的胸闷症状，不能平卧，安静休息仍有发作。无肢体震颤，无全身大汗冷汗，自服药物后（具体药名不详）症状缓解不明显，逐渐感觉排尿减少，双下肢浮肿。今晨又觉憋闷感较前加重，为求进一步诊治今来我院。病来觉发冷发热，未测体温。无胸痛及压榨感，无恶心呕吐，无意识障碍，无肢体抽搐及二便失禁，无肢体运动障碍，饮食睡眠欠佳，有尿频感，无尿痛，大便可。
【既往史】血压升高5年，最高血压达190/120mmhg，偶伴头痛头晕。平时口服降压药有效（具体不详），測血压150/100mmHg。
【查体】发育正常，营养中等，体型偏瘦。神清语明，自主**，行走困难，轮椅推入病房，查体合作，问答合理。血压160/96mmHg。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。眼球活动自如，无视野缺损，无复视，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称。伸舌居中。颈软，无抵抗。双肺可闻及散在干、湿啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律120次／分，心律绝对不齐，心音强弱不等。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛。各关节活动自如，双下肢水肿，足背动脉搏动可触及。四肢肌张力正常，肌力5级。双侧Babinski征(-)。指鼻试验稳准。
【辅助检查】
心电图：异位心律，心房纤颤。
化验：见图
初步诊断：
1.冠心病 不稳定性心绞痛； 心功能Ⅲ级 ；心律失常，心房纤颤
2.肺内感染
3.高血压病3级，极高危
【治疗过程】
给予抗菌素、化痰、改善冠脉供血，改善心肌营养，病情相对平稳，入院当日下午，患者饮水（过程中无呛咳表现）后突然喘息加重，不能平卧，心电监护显示心律突然加快至160——180次/分，外周血氧饱和度94%以上。给予速尿20mg静脉注射，给予硝酸甘油10mg稀释后静脉泵入，症状改善，心律降为100次/分左右。
【讨论】
1.在有冠心病基础的情况下，患者突然发生心律加快，应该考虑什么？
2.有饮水误吸导致气道不通畅的可能性吗？3.请您给出一些治疗建议。

x****n

入院时心电图

                               
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入院时化验结果

                               
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治疗期间心律突然波动

                               
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用药后心律逐渐恢复正常

                               
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冷*

需要考虑误吸的可能。老年人，咳嗽反射不敏感甚至丧失，活动耐力下降，再有个卧床，形成无呛咳的坠积性肺炎是大概率事件。建议CT检查，勤拍背，化痰及雾化吸入治疗。
附上前两天一例九十岁左右高血压、右股骨骨折三月（未治疗）老人CT片。

a****生

根据楼主提供的信息，试着分析问题如下：
1.在有冠心病基础的情况下，患者突然发生心律加快，应该考虑什么？
94岁高龄冠心病心衰患者，经治疗一度好转后，病程中患者饮水（过程中无呛咳表现）后突然喘息加重，不能平卧，心电监护显示心律突然加快至160——180次/分，心电图仍提示快速房颤，外周血氧饱和度94%以上。给予速尿20mg静脉注射，给予硝酸甘油10mg稀释后静脉泵入，症状改善，心律降为100次/分左右。结合处理措施判断，患者由于饮水，导致血容量剧增，心衰加重所致气道不通畅（呼吸困难）、不能平卧，应考虑左心衰造成。
2.有饮水误吸导致气道不通畅的可能性吗？
有这种可能。同意冷丁老师的分析。但本例结合后来的处理，患者静推**后缓解，不支持误吸的诊断。
3.请您给出一些治疗建议。
可给予**静推，必要时可在心电监护下泵入硝普钠治疗。

低****1

1、考虑心力衰竭诊断明确。患者有房颤，不除外肺栓塞可能性。
2、不支持误吸。
3、患者存在双下肢水肿，应于入院后即给予利尿剂，减轻心脏负荷。其余参照心衰治疗即可。

g****n

1.在有冠心病基础的情况下，患者突然发生心律加快，应该考虑什么？
考虑:急性左心衰竭、心肌梗死（心电图可排除）、肺栓塞（血氧饱和度可排除）。本例94岁高龄冠心病心衰患者，经治疗一度好转后，病程中患者饮水（过程中无呛咳表现）后突然喘息加重，不能平卧，心电监护显示心律突然加快至160——180次/分，心电图仍提示快速房颤，外周血氧饱和度94%以上。给予速尿20mg静脉注射，给予硝酸甘油10mg稀释后静脉泵入，症状改善，心律降为100次/分左右。结合处理措施判断，应考虑左心衰造成。
2.有饮水误吸导致气道不通畅的可能性吗？应考虑误吸**交感神经系引起左心衰，否则在病情平稳时，无**不会导致左心衰。
anne医生说;患者由于饮水，导致血容量剧增，引起左心衰。我个人认为可能性不大，那么大年龄，患者家属不会给很多水他喝。他自己也不会喝很多水
3.请您给出一些治疗建议。1、建议患者坐位进食和喝水，少食多餐，勤拍背。必要时可给予化痰及雾化吸入治疗。2、给氧、ACEI、利尿、使用β受体拮抗剂3、根据房颤卒中风险评估（CHA2DS2VSc）患者应抗凝治疗

f****b

心动过速考虑与活动有关，节律并未改变，仍为房颤心律
建议进一步行如下检查1.胸强化CT检查排除肺栓塞
                                   2.心脏超声、血BNP评估心功能
                                   3.血气分析
若无禁忌症，可予抗凝、利尿、抗感染治疗
期待答案