【迎新年】全科版病例分享第18期——间断上腹痛痛不适1年

柏*溪

【一般情况】男性，65岁
【主诉】间断上腹疼痛不适1年，加重3天
【现病史】患者自述近一年来间断上腹部疼痛，平卧位或者休息后能稍微缓解，未予系统治疗。入院前3天，无明显诱因开始疼痛加重，不伴有血尿、尿频、尿痛，大便颜色正常。为求进一步诊治遂来我院住院治疗。患者自发病以来，精神可、睡眠可、纳差、无发热、无畏寒、寒战现象，体重较前减轻。【既往史】高血压病史15年，不能准确提供口服降压药的名称，无肝炎及肺结核等急慢性传染病史，无外伤、手术及输血史，无药物过敏史。
【查体】发育正常，营养中等，神清语明，睡眠欠佳，自主**，查体合作。
血压155/80mmHg。全身皮肤、黏膜可以轻度黄染，腹部平坦，腹软，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张。肝肋缘下未触及，未触及腹部肿块，叩诊无移动性浊音，肝区叩击痛（-），Murphy征（-），未闻及振水音，肠鸣音正常。余查体未发现阳性体征。
【辅助检查】血常规：白细胞7.66   红细胞4.79   血红蛋白149   血小板110
                   肿瘤标记物：癌胚抗原1.56   甲胎蛋白2.6   糖类抗原＞700
                   生化：谷丙转氨酶54   总胆红素42.2   直接胆红素12.2    总蛋白60.1   白蛋白36.9    碱性磷酸酶87   谷草转氨酶29                                      AMY：198
                   腹部超声：脂肪肝、胆囊增大、胆囊泥沙样结石、胆囊体部前壁局限性增厚、性质待查。
                   腹CT：胆囊炎、胆囊结石，不除外穿孔并局限性包裹，肝右叶脓肿首先考虑、双肾囊肿、门腔静脉见淋巴结稍大。                   MRCP：胆囊炎、胆囊结石，肝右叶不规则长T2信号，不除外炎症改变，不除外胆总管下段结石，十二指肠降段可疑结节
                   心电图：心房纤颤
                   Hotter：心房纤颤，平均心律123次/分。
【目前诊断】慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石、梗阻性黄疸
【讨论】
1.该患者还有哪些诊断
2.该患者治疗原则
3.手术的难点及手术后可能出现的并发症

冷*

该病例仅有个超声及CT的结论，恐怕是把大家往邪路上引吧。肝脓肿的大小、范围、密度都没有，到底什么样的肝脓肿导致病人仅有个黄疸及轻微疼痛症状？超声及CT所见非临床医师所见。
凭空怀疑到梗黄，却不见医技检查中对肝内、外胆管及肝门区的描述，即便是阴性也不该漏掉呀！

雅*

其实冒昧说一句，这么专业的帖子无疑应该放在普外科专业讨论版进行讨论。作为全科专业版，主要以基层卫生人员为主，有的同仁并没有这么深厚的专业知识来分析这种情况，当然也没有那么多辅助检查来进一步判断病情。结果往往就是忽略此帖子。或者离开了~~~作为爱学习基层的医者，各科各个板块都可以进，并不会影响学习的脚步。
但是对于有的刚刚来到爱爱医的朋友，或许有的基层人员来到全科版块，只是为了寻求一点自己日常能够用到的东西。但是如果发现都是讨论的比较难的和日常工作相关不大的内容，也许就会觉得这个***并没有什么用，对自己日常应用和学习并不大，从而离去。
我想这就是为什么爱爱医***的活跃度越来越低的原因吧。在我2012年刚刚接触***的时候，在全科专业版***每天都能看到一些独特或者独到的方法。在临床也很实用。到各个分科更加专业的版块也能看到与此专业相关且实际的东西。
作为一名基层的医务人员，冒昧分析一下此病例，还请老师能够指导。
主诉为腹痛1年，3天前加重。且无明显诱因。现病史未能获得更加有效的信息。
体格检查：高血压，全身皮肤、黏膜可以轻度黄染，上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张 。余未获得有效信息。
辅助检查：血常规未获得有效信息。肿瘤标记物：未说是CA199还是242，不过常规应该是199.暂不作参考。
生化提示肝功能异常。总胆红素42.2   直接胆红素12.2
腹部超声：脂肪肝、胆囊增大、胆囊泥沙样结石、胆囊体部前壁局限性增厚、性质待查。
腹CT：胆囊炎、胆囊结石，不除外穿孔并局限性包裹，肝右叶脓肿首先考虑、双肾囊肿、门腔静脉见淋巴结稍大。       MRCP：胆囊炎、胆囊结石，肝右叶不规则长T2信号，不除外炎症改变，不除外胆总管下段结石，十二指肠降段可疑结节
心电图：心房纤颤
有效信息获取完毕。
诊断：1、慢性胆囊炎并胆囊结石 ——CT、MPCP可确诊。 2、胆管炎——CT、MPCP间接提示。 3、梗阻性黄疸——胆红素、黄疸体征可提示。但患者并无明显发热，且疼痛3天前加剧，应为不全性梗阻且没有化脓。4、肝脓肿？——虽然CT有报告，但是患者无发热血象并没有升高很明显。建议穿刺以确诊。5、CT及B超暂未诉明显胰腺问题。应该可以排除胆源性胰腺炎了。6、高血压病 7、脂肪肝 8、房颤 都应作为诊断。
治疗原则：此次加重考虑为排石引起梗阻的可能性大，核心问题应该解除梗阻。
手术：对此不了解，期待老师的分析。

柏*溪

请版主转移此帖吧，以后知道把帖子发到哪里了，谢谢提醒！

a****生

【目前诊断】慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石、梗阻性黄疸
【讨论】
1.该患者还有哪些诊断
原发性高血压（2级，高危）；心房纤颤（胆心综合征可能）；脂肪肝；肾囊肿；胆管炎；胆管癌？
2.该患者治疗原则
胆管癌对化疗、放疗并不敏感，外科治疗仍是治疗该病的最有效手段。
3.手术的难点及手术后可能出现的并发症
由于胆管癌生长缓慢而隐匿，发现时多已侵犯了胆管周围组织，手术切除率很低，约为20%。早期胆管癌能做根治性切除，行胆管空肠吻合术是最理想的方法。手术的难点是胆管癌伴结石互相影响，对胆管癌累及范围的判定。术后可合并胆管感染、胆道出血、胆管结石残留、肝脓肿、残留胆管端容易局部复发等。

冷*

柏李溪 发表于 2016-1-15 20:40
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知其阳，守其阴。基层***也需要一些高大上的技术。
随着医疗改革的进行，对基层的要求今后会越来越高，大病不出县，一级一级往下压，大家也要多学学，增加点知识储备，促进大家学习、思考，也未尝不是一件好事。欢迎常来作客，并通俗易懂地讲一讲你的思路及看法，使大家能有一个质的提高。

雅*

柏李溪 发表于 2016-1-15 20:40
请版主转移此帖吧，以后知道把帖子发到哪里了，谢谢提醒！

柏版老师，首先对我的冒昧感到抱歉，全科医生确实应该学习更多更新的知识。柏版应该从事外科专业，所以这些东西我们基层医务人员能够接触的比较有限。其实特别希望柏版能够在提供病例后，比如在有空的时候给出个总结。强调一下此病例侧重点在哪里，特别需要注意哪里。在诊断和治疗上容易忽略什么。我想这些也是我们这些基层人员在看到病例之后比较期待的结果。而不只是看了病例之后只觉得这是一系列问题，而没有答案。

柏*溪

1.该患者还有哪些诊断
胆总管结石、十二指肠降段可疑结节、肝脓肿、房颤、高血压病
2.该患者治疗原则
该患者行十二指肠镜检查及治疗，术中诊断为胆总管结石，十二指肠降段粘膜隆起，行EST取石以及ENBD。后给予抗生素、抑酸、补液治疗
3.手术的难点及手术后可能出现的并发症
采用微创手术手段治疗，患者痛苦小、恢复快、费用少，但是与传统手段相比，容易有胰腺炎并发症的出现，一般情况下，在术前都会常规告知，但是一旦合并胰腺炎，患者的风险会成倍增加，治疗费用也会升高，家属也不太容易理解。

冷*

该病确诊为胆结石并胆道梗阻无疑。除了梗阻原因需深究结石与肿瘤外，传统的治疗方式是手术。剖腹探查术的目的有两个，其一明确病变性质，其二切除病灶。
作为该病人所采取的十二指肠镜检查与治疗，对县级以下（含县级）医务人员是个比较新的诊治项目，对此很多人不了解，对于它的适应症了解的也很少。
从后来的检查结果看，该病人属结石性，十二指肠镜明痛诊断的同时也解除了梗阻，一举两得。不过，个人认为，若术前诊断明确，且病人身体条件允许的情况下，第一考虑仍是手术切除。第一，有效解除梗阻，第二，切除胆囊，以劳永逸。
该病历所提到的十二指肠镜对基层来说，属新知识点，对它的认识有待提高。学习了！

k****r

能够充分讨论，说明我们对疾病认识尚不全面，还需要进一步学习。
此类疾病了解诊断和疾病特点对减少误诊或漏诊有一定意义。