【迎新年】全科版病例分享第15期—— 感冒，头晕，呕吐，意识淡漠，怎么判断才靠谱

x****n

【一般情况】女性，81岁，城镇居民
【主诉】反复头晕伴恶心呕吐2天
【现病史】起病于昨日晨起，自觉“感冒”，而后出现咳嗽咳痰，继之出现头晕，视物模糊。后出现恶心呕吐（非喷射状），呕吐物为胃内容物，量约200ml。就诊于当地诊所给予口服药物后（具体不详）症状无缓解。头晕进一步加重，活动后明显，伴心慌，食欲不振，无发热，无头痛，无意识不清，无肢体活动不灵。今日11时许上述症状再次加重，感头晕，心慌，呕吐，意识淡漠，为求诊治来我院。病来无复视、无流涎，无言语不清，无肢体抽搐，无肢体偏瘫，无胸痛，无腹痛腹泻，无二便失禁，饮水少，可少量进食，睡眠正常，二便正常。
发现血压增高病史10年，血压高时伴头部胀闷感，测量血压最高值180/110mmHg，口服降压药（具体不详）有效，近期未监测血压。患脑梗塞2年，肢体仍有乏力感。
【既往史】否认糖尿病、冠心病史，无肝炎及肺结核等急慢性传染病史，无外伤史，无药物过敏史。
【查体】发育正常，营养中等，神清语明，自主**，扶入病房，查体合作，问答合理。血压92/60mmHg，脉搏110次/分，体温36.4度。面部眼睑无浮肿，口唇无发绀。双侧眼球运动无障碍，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，光反射灵敏，额纹鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律160次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛。各关节活动自如，双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。四肢肌张力正常，肌力5级，双侧腱反射均较弱。右侧巴彬斯基征弱阳性，左侧巴彬斯基征征阴性。双侧指鼻试验正常，双侧克匿格氏征阴性。
【辅助检查】心电图:窦性心动过速，ST段下移，见图。
化验：见图。


【讨论】
1.血压低，心律快，神清淡漠，是休克吗？是心源性休克？是低血容量休克？
2.您会给该患者怎样一个全面的诊断？
3.该患者发病过程中有一个被忽略的原因，是使病情加重的重要因素，您能猜出来吗？

                               
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a****生

根据楼主提供的信息，试着回答问题如下：
1.血压低，心律快，神清淡漠，是休克吗？是心源性休克？是低血容量休克？
可能系心源性休克。
2.您会给该患者怎样一个全面的诊断？
高血压病（3级，高危）；冠心病伴急性冠脉综合征（NSTMI）、心源性休克、脑动脉供血不足；低钾血症；脑梗死（后遗症期）；再发脑梗死待排；糖尿病待排。肺栓塞待排。
3.该患者发病过程中有一个被忽略的原因，是使病情加重的重要因素，您能猜出来吗？
高度怀疑急性冠脉综合征（NSTMI）、低钾血症。故应做动态心电图或心电监护、心梗三项检查、血脂、血糖、血生化、D二聚体、肿瘤标志物检测等筛查。

贺***0

为啥看不到化验检查？需注意低血容量，电解质紊乱可能。

秋*

我觉得可能是休克，或可能会进展为休克。其原因为心律快致心排血量减低(也算是心源性)和恶心呕吐纳差导致低血容量。呕吐低钾低氯可能存在碱中毒。低钾的原因可能是呕吐纳差所致，若服用过排钾利尿剂也是原因，尽管病人年龄大，考虑原发性高血压，不过我觉得仍需警惕原发性醛固酮增多症。

c****3

根据老师的描述个人试分析如下：
1、老年女性。（81岁，一般这个年龄都有点基础疾病）
2、反复头晕恶心呕吐两天（短时内出现，急性发病）
3、两天前晨起发作，咳嗽咳痰，头晕恶心呕吐（非喷射状），活动后头晕加重（活动需氧增加，氧气跟不上呀），其后再次发作一次，并且伴意识淡漠。
4、既往高血压、脑梗病史。
5、查体：体温正常，血压正常下线（既往血压高，不能排除用药物过量），脉搏110次/分，心律160次/分（这两个不一样）。右侧巴彬斯基征弱阳性，左侧阴性。
6、辅助检查：心电图心肌缺血表现（自己弱项，只看到ST的改变），低钾，其他尚可。
还是针对老师问题说自己看法吧：
1、92/60mmHg，这个血压说休克，有点勉强，如果对于高血压病人这个倒是有可能，心律快，并且神清语明，不考虑休克了。休克时有标准的，比如呼吸急促，皮肤苍白，心律快（这个符合），意识不清等。如果要考虑的话，最多考虑前兆，支持心源性的。
2、诊断上个人考虑如下：
高血压，三级高危；脑梗塞；心肌缺血；低钾血症。
个人还主要考虑
（1）、轻度co中毒，包括活动后加重，活动后需氧增多，加重脑部缺氧，并且可以诱发心肌缺血
（2）、低血糖（不过两天了，应该进食了，都是在早上发作有可能）。
这两个都是急性发作。
3、忽略的因素没看出来，抱歉，不过短时内出现就要用短时间内分析的办法，期待老师指导。
3、

g****n

根据楼主提供的信息，试着回答问题如下：
1.血压低，心律快，神清淡漠，是休克吗？是心源性休克？是低血容量休克？
可能是休克，或可能会进展为休克。可能系心源性休克。(恶心呕吐纳差导致低血容量没那么快)
2.您会给该患者怎样一个全面的诊断？
冠心病伴急性冠脉综合征（NSTMI）、心源性休；低钾低氯性碱中毒；高血压病（3级，高危）；脑梗死（后遗症期）。
尽管病人年龄大，考虑原发性高血压，不过我觉得仍需警惕原发性醛固酮增多症。临床上以低血钾、低血压为主要表现的原发性醛固酮增多症也是存在的-----可做血浆醛固酮测定、血浆醛固酮/血浆肾素活性比值、B超等检查加以排除
3.该患者发病过程中有一个被忽略的原因，是使病情加重的重要因素，您能猜出来吗？
患脑梗塞2年，肢体仍有乏力感。考虑既往血钾低，恶心、呕吐造成血钾丢失加重症状引起心律失常。

零***度

1、患者既往有高血压病史，血压近期未监测，基础血压有可能偏高，所以目前的血压考虑休克血压，虽然低血容量证据不多，但依然不能排除，话说回来这种高龄，心电图这种情况下我个人不敢大胆补液，只能试探性给药。目前考虑心源性可能性更大些，需要动态监测心电图，及其他常规检查。2、诊断上初步考虑，休克（低血容量性？心源性？还是都打问号吧，病情发展哪种可能性都可以）高血压病1级（很高危），高心病？急性冠状动脉综合征？电解质紊乱，低钾、低钠、低氯血症，高镁血症，脑梗死后遗症，题外话，我这对于高血压的分级是根据本次开诊时分，既往如果有高血压而本次就诊正常的按1级算，不按平时最高血压分级，一直也有疑问，不知道哪种方法更正确，问了几个高年资医生都是这种分法，另外只要有一个靶器官受损的就算很高危。3、患者心律与脉搏的问题，巴氏征弱阳性的问题，血糖还是希望有个了解。化验单上来看除了钾受重视外，高镁最不容忽视，也是我个人最注意的吧，病因要查，高血压不排除继发，高镁对神经-肌肉，循环系统都有很大的影响，要引起足够重视，否则会致命。

冷*

首先要考虑到81岁这个年龄因素，对于这样的年龄，任何风吹草动都是病情加重的不利因素。譬如冷丁见到的以意识障碍为代主诉的摸着身上不热的发烧。当然，这个病人可以排除。
回到问题上。
1.血压低，心律快，神清淡漠，是休克吗？是心源性休克？是低血容量休克？
该病人有休克表现，不论何种原因，都可以判断休克。低血容性暂时没有考虑的理由，而这么快的心律，加之心电图异常，考虑心源性有一定道理，不过，个人却有不同的考虑，留到后面讨论。
2.您会给该患者怎样一个全面的诊断？
作为诊断，必须以现有的依据为基础，第一，休克查因；第二，电解质紊乱；第三，高血压、冠心病；第四、脑梗后遗症。
3.该患者发病过程中有一个被忽略的原因，是使病情加重的重要因素，您能猜出来吗？
猜这个考验功夫，但同时也是一击中的而使真相大白的主要因素。可以这样推测一下，老年人高血压，经常服药，突然一下子血压过低（并产生一系列低血压症状），又有那个不能用呕吐解释的非常低的血钾，这一切指向一点一一排钾利尿剂。而病史中偏偏忽略了用药史这一关键环节。
该病人最大可能性在于误服或错服了过量的排钾类及扩管类降压药物。

l****8

用药之妙，如将用兵。兵不在多，独在其能；药不贵繁，惟取其效

x***3

学习学习。。。。。。。。。。。。。。。。

x****n

1.血压低，心律快，神清淡漠，是休克吗？是心源性休克？是低血容量休克？
大家都知道休克的关键是微循环障碍，这个患者血压和心律有变化，最多是个前驱改变，在咱基层医院，没有更高大上的仪器，单纯靠这些症状体征猜测，只能往重了猜，否则漏诊休克就要命了！

2.您会给该患者怎样一个全面的诊断？
a休克原因待查（心源性、低血容量）；
b电解质紊乱，低钾血症；
c冠心病，急性冠脉综合征，窦性心动过速
d高血压病3级，极高危
e脑梗塞后遗症

3.该患者发病过程中有一个被忽略的原因，是使病情加重的重要因素，您能猜出来吗？
冷丁老师猜对了方向！佩服！
该患者在自认为“感冒”后自行口服4片氨茶碱，之后出现了上述心动过速的表现，并发生了一系列的演变！

x****n

该患者入院后首先小量补液，效果不错，血压很快就维持在100/60mmHg左右，心律虽然仍然较快，但是精神状态明显改善！到第二天早晨，老人家自己想起来了，告诉我们，她吃了4片氨茶碱。。。。。。
下面是第二天早晨的心电图：

                               
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邱*实

典型的脾虚，脾胃不和，但是还需要检查：食欲、大便

邱*实

还要脉诊，应该是中焦之病

邱*实

你这信息披露太少，进一步推测可能是厥阴病

冷*

xzp_dragon 发表于 2016-1-15 20:54
该患者入院后首先小量补液，效果不错，血压很快就维持在100/60mmHg左右，心律虽然仍然较快，但是精神状态明 ...

原来是氨茶碱中毒，学习了！看起来对病人经常使用的药物需深究多查，充分了解药物的不良反应特点。

低****1

看来还是需要我们做医生的一定要详细询问病史，不要放过每一个细节。

四****春

除了老师们在上面说的一些,我想补充"
1.第一次ECG上qrs波后那可考虑为U波,从血生化K低可以得到证实.
2.复查的血生化结果呢?还有有没有做颈椎开口位片和侧位片.头颅CT做了没有?最好告知家属并签字为证.
3.中医诊断:不能光下 呕吐-脾胃不和.没有四诊合参不能乱下结论.

l****8

还要脉诊，应该是中焦之病

j****6

4片氨茶碱0.4 ，口服，能中毒这么厉害吗？低钾是中毒的原因还是纳差呕吐的原因？
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此消息发自Android版诊疗助手