【迎新年】全科版病例分享第11期—— “呕吐—呕吐” 每次发病都以呕吐为主诉

x****n

【一般情况】女性，73岁，城镇居民
【主诉】口干、多饮15年，加重伴恶心呕吐3小时
【现病史】患者于15年前无明显诱因出现口发干，尿量增多，饮水量增加，逐渐加重。无情绪易激惹，无心悸，无出汗，无体重下降。曾就诊于当地医院，经查空腹血糖为33.3mmol/L，诊断为2型糖尿病。给予胰岛素降糖治疗后症状缓解。血糖波动于9.0mmol/L左右。因不注意控制饮食，空腹血糖间断反复增高。最近半年来反复恶心呕吐，每次查尿常规示，显示酮体阳性，呈现“++，+，±”不等。多次以糖尿病酮症酸中毒入院治疗。今日于17时许，患者觉口干较前加重，肢体乏力，继之出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物（量约200ml）。遂来我院急诊入院。病来咽痛，咳嗽咳痰，无发热，胸痛，无呼吸困难。无腹痛、腹泻。无意识障碍,无抽搐及二便失禁,无肢体运动障碍,饮食睡眠可,二便正常。发现血压增高病史4年，伴头痛、头晕，肢体乏力，测量血压最高值未230/120mmHg，口服厄贝沙坦、美托洛尔降压药有效，血压波动于160/100mmHg。活动后胸闷、心前区疼痛病史10年，于1月份胸闷、胸痛症状较前加重，就诊于某医科大附属一院，经查诊为“冠心病，不稳定型心绞痛”，行PCI治疗，放置支架2枚。目前活动后偶感胸闷、气短。伴双下肢轻度水肿。【既往史】眼底出血术后4个月，否认肢体麻木、疼痛等外周神经病变情况，无肝炎及肺结核等急慢性传染病史，无外伤史，无药物过敏史。
【查体】发育正常，营养中等，神清语明，自主**，扶入病房，查体合作，问答合理。血压150/100mmHg。咽赤，扁桃体不大。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛。各关节活动自如，四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级。双下肢水肿，足背动脉搏动可触及。双侧巴彬斯基征阴性。
【辅助检查】：心电图:窦性心律，ST-T改变。随机血糖16.2mmol/L。尿常规：尿糖2＋，酮体阴性。当日复查尿酮体±。


【讨论】
1.本例是糖尿病酮症引起的呕吐吗？
2.能发生反复呕吐的非消化系统疾病还有啥呢？
3.本例是消化道疾病的可能性大吗？最可能是什么诊断呢？

杏**春

1.本例是糖尿病酮症引起的呕吐吗？
是的。
2.能发生反复呕吐的非消化系统疾病还有啥呢？
能发生反复呕吐的非消化系统疾病的还有颈椎病，眩晕症。
3.本例是消化道疾病的可能性大吗？最可能是什么诊断呢？
本例是消化道疾病的可能性不大，最可能的诊断还是考虑糖尿病酮症酸中毒。

雅*

1、空腹血糖为33.3mmol/L，都能达到糖尿病高渗状态。2、最近半年来反复恶心呕吐，每次查尿常规示，显示酮体阳性，呈现“++，+，±”不等。多次以糖尿病酮症酸中毒入院治疗。

3、患者有高血压，收缩压最高达230mmHg.
4、患者有冠心病史，曾行支架手术。
那么综合此病人，出现呕吐情况应考虑以下几种：
1、糖尿病酮症酸中毒引起的呕吐，患者既往多次类似症状已确诊。且血糖控制较差。首先考虑。随机血糖16.2mmol/L。尿常规：尿糖2＋，酮体阴性。当日复查尿酮体±。可以进一步提示。所以优先考虑此诊断。
2、患者既往高血压病史，高血压引起的颅内压增高，会引起呕吐。但此次血压尚可，次之考虑。
3、患者有冠心病史，因心源性引起呕吐亦常见。比如心梗等~~~但此次发病心脏体征不明显，最次之考虑。
4、患者是否有其他引起呕吐的表现，如其他引起颅内压增高的症状或者前庭器官引起的呕吐。及本身消化道原因引起的呕吐症状。在此病例中表现不典型，但应作为鉴别诊断考虑。
综上，考虑为糖尿病酮症酸中毒可能性大。

c****3

第一个问题：个人也是考虑糖尿病酮症酸中毒引起的，血压高引起的往往是喷射状呕吐，并且患者血压尚可。
第二个问题：疾病种类较多，神经系统的，内分泌系统的，还有五官的等。
第三个问题：本例消化系统疾病可能性不大，除非以前有明确的病史，考虑同上楼

a****生

根据楼主提供的信息，试着回答问题如下：
1.本例是糖尿病酮症引起的呕吐吗？
除考虑糖尿病酮症酸中毒的可能，鉴于此次患者尿常规：尿糖2＋，酮体阴性。当日复查尿酮体±。似不支持；由于患者同时有咽痛、咳嗽症状，也不完全排除糖尿病胃轻瘫、胃食管反流问题。
2.能发生反复呕吐的非消化系统疾病还有啥呢？
中枢神经系统疾病、特殊类型偏头痛（周期性呕吐综合症）、血液系统疾病、尿毒症、循环系统疾病、结缔组织病以及恶性肿瘤化疗期等。
3.本例是消化道疾病的可能性大吗？最可能是什么诊断呢？
如上所述，有这种可能。最可能是糖尿病胃轻瘫继发胃食管反流。

济**想

1.本例是糖尿病酮症酸中毒,引起的消化道症状恶心呕吐,2.能发生反复呕吐的非消化系统疾病,长期高血压病,发现血压增高病史4年，伴头痛、头晕，肢体乏力，测量血压最高值未230/120mmHg，血压控制不满意,可能是颅内高压呕吐,最根本病因是糖尿病，血糖控制不好,如高血压病和心脏病、引起肾衰，眼底病变并发症 之后肾衰,心衰引起的一系列疾病，电解质代谢紊乱,酸中毒等等 这个呕吐应该跟酸中毒有关,考虑诊断.2型糖尿病, 糖尿病酸中毒,高血压病3级 很高危,高血压肾病,冠心病 ,心功能3级.本病由糖尿病酸中毒导致，应与脑出血等鉴别，可完善头颅CT，同时建议完善查体辅助检查！治疗:抗感染，补液电解质，降血糖，小剂量利尿等等

c****u

怎么没人问患者体温？高血压病，糖尿病可以肯定，但是血糖和血压都是平时水平。查询血气就知道有没有酸中毒了！版主补上体温和其他生化结果。

秋*

支持anne医生。

g****n

一.本例是糖尿病酮症引起的呕吐吗？
是的。
综合此病人，出现呕吐情况应考虑以下几种：
1、糖尿病酮症酸中毒引起的呕吐，患者既往多次类似症状已确诊。且血糖控制较差。首先考虑。随机血糖16.2mmol/L。尿常规：尿糖2＋，酮体阴性。当日复查尿酮体±。可以进一步提示。所以优先考虑此诊断。
2、患者既往高血压病史，高血压引起的颅内压增高，会引起呕吐。但此次血压尚可，次之考虑。
3、患者有冠心病史，因心源性引起呕吐亦常见。比如心梗等~~~但此次发病心脏体征不明显，最次之考虑。
4、由于患者同时有咽痛、咳嗽症状，也不完全排除糖尿病胃轻瘫、胃食管反流问题。但此次发作前患者觉口干较前加重，肢体乏力。糖尿病胃轻瘫、胃食管反流无此表现可排除
5、患者是否有其他引起呕吐的表现，如其他引起颅内压增高的症状或者前庭器官引起的呕吐。及颈椎病，眩晕症、肾功能衰竭等原因引起的呕吐症状。在此病例中表现不典型，但应作为鉴别诊断考虑。
综上，考虑为糖尿病酮症酸中毒可能性大。
二、能发生反复呕吐的非消化系统疾病还有啥呢？
高血压引起的颅内压增高造成的呕吐、心源性、中枢神经系统疾病、特殊类型偏头痛（周期性呕吐综合症）、血液系统疾病、尿毒症、颈椎病、前庭器官引起的呕吐、结缔组织病以及恶性肿瘤化疗期等。
三、本例是消化道疾病的可能性大吗？最可能是什么诊断呢？
可能性不大，最可能是糖尿病酮症酸中毒，可能存在呕吐引起的反流性食管炎

冷*

从发病病史来看，极似糖尿病酮症发作。但若说会不会是其它问题，我看心衰的可能性倒有，第一，发病来有咳、痰及咽部体征，双肺呼吸音粗，再加上双下肢浮肿，又有长期高血压、冠心病及糖尿病史，心衰不能排除。

渠*泉

本病考虑糖尿病酮症引起的呕吐可能性大；引起呕吐的非消化系统疾病主要有眩晕症、颈椎病、尿毒症、脑动脉供血不足、高血压脑病、脑梗塞、脑出血、癔症等；本病综合分析不考虑消化系统疾病引起的呕吐，考虑糖尿病酮症酸中毒引起的可能性大。

x****n

雅融 发表于 2016-1-12 17:04
1、空腹血糖为33.3mmol/L，都能达到糖尿病高渗状态。2、最近半年来反复恶心呕吐，每次查尿常规 ...

大家的回答基本都围绕“酮症”，这也确实是要首先考虑的，也是常见的，也是我们治疗的重点，但是患者“消酮”后，呕吐并不会立即消失，而是过几天才消失。因为重复的次数多了，我们就觉得有哪里不对劲！

x****n

anne医生 发表于 2016-1-13 19:34
根据楼主提供的信息，试着回答问题如下：
1.本例是糖尿病酮症引起的呕吐吗？
除考虑糖尿病酮症酸中毒的可 ...

anne医生的推断“胃轻瘫”是一个很好的想法。我们也想过这种可能性，但是胃瘫短时间自愈的可能性比较小哈！

x****n

该患者最后这一次住院，发病前曾多量使用油炸食品，入院时呕吐，但酮体阴性，虽然第二次化验时尿酮体“加减号”，但很快就转阴。呕吐却持续2天不缓解，仔细观察，发现患者左侧卧位症状略改善，平卧症状加重，考虑胃肠道疾病，钡餐透视提示十二指肠淤积症，为查找病因患者转去上级医院就诊。
这个病人我们的思考：
1.诊断“酮症”是“正确”的，因为这应该是一个排除性诊断，我们医院条件有限，实际上从来就没有进行过完备的排除性诊断过程，只是发现呕吐和酮症联系密切，就进行诊断性治疗，结果理想，就诊断成立了。
2.见过以呕吐为主诉的心梗；见过中枢神经系统疾病（脑出血、大面积脑梗塞、脑膜脑炎等）引起呕吐，见过前庭功能障碍引起的呕吐。
3.这个患者糖尿病史多年，血糖控制不好，胃瘫是该考虑的，检查的结果是“十二指肠淤积症”，多少有点出乎意料。

x****n

十二指肠壅积症：
是指各种原因引起的十二指肠阻塞，以致十二指肠阻塞部位的近端扩张、食糜壅积而产生的临床综合征。引起本症原因很多，以肠系膜上动脉压迫十二指肠形成壅积者居多（占50％），该情况也称为肠系膜上动脉综合征。其他原因包括：

①先天异常：如先天性腹膜束带压迫牵拉而阻断十二指肠；十二指肠远端先天性狭窄或闭塞，环状胰腺压迫十二指肠降段；十二指肠发育不良产生的巨十二指肠，以及十二指肠因先天性变异而严重下垂，可摺拗十二指肠空肠角而使之关闭，从而产生壅积症。
②肿瘤：十二指肠良，恶性肿瘤；腹膜后肿瘤如肾脏肿瘤，胰腺癌，淋巴瘤；十二指肠的转移癌，邻近肿大的淋巴结（癌转移），肠系膜囊肿或腹主动脉瘤压迫十二指肠。
③十二指肠远端或近端空肠浸润性疾病和炎症；如进行性系统性硬化症，Crohn病以及憩室炎性粘连或压迫引起缩窄等。
④胆囊和胃手术后发生粘连牵拉十二指肠；胃空肠吻合术后粘连，溃疡，狭窄或输入袢综合征。
⑤其他先天性畸形：十二指肠倒位，胆囊十二指肠结肠索带所致十二指肠梗阻；十二指肠前门静脉；法特氏壶腹位置异常（胆总管开口于十二指肠第三部）。


目前尚未得到该患者转院后的随访结果。

冷*

十二指肠淤积症，学习了。

雅*

xzp_dragon 发表于 2016-1-15 20:18
十二指肠壅积症：
是指各种原因引起的十二指肠阻塞，以致十二指肠阻塞部位的近端扩张、食糜壅积而产生的临 ...

学习了。十二指肠淤积症~~~

a****生

xzp_dragon 发表于 2016-1-15 20:18
十二指肠壅积症：
是指各种原因引起的十二指肠阻塞，以致十二指肠阻塞部位的近端扩张、食糜壅积而产生的临 ...

感谢徐老师及时总结病例，提供帮助！