夜班遇到的问题辑录22：昏睡、出汗、呼吸困难

a****生

病例22 阿米替林、佳乐定中毒
患者，男，60岁，因患抑郁症大量吞服阿米替林、佳乐定各90余片12小时，被家人发现后夜间急诊。
现病史：患者于12小时前自行服药后，即到床上休息，其家人未在意，月10小时后见患者昏睡不醒，同时口吐白色泡沫样物始知中毒，在其家中电视机后找到2个上述药物的空药瓶。未予处理，立即去当地卫生院治疗，经初步急救用药（具体不详）不见好转，急来就诊。发病以来，无抽搐、发热，出汗较多，时有吐沫，***途中无呕吐。无大小便失禁症状。
既往史、个人史、家族史不详。
入院查体：体温不升，脉搏90bpm，呼吸35bpm，血压140/90mmHg。一般情况差，急性病容，昏睡状态，口中时有吐沫，无异常气味，鼾声呼吸，喉中痰鸣，全身皮肤潮湿，无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔针尖状，对光发射迟钝，耳鼻无异常，口唇紫绀，颈无抵抗感，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音，心、腹检查无异常，下肢无浮肿，神经系统检查无异常。
根据上述提供的信息，请讨论以下问题：
1.对于急诊中毒患者，怎样在短时间内获得对临床有诊断意义的病史与查体信息？
2.本例应做哪些检查，以协助诊断和指导治疗？
3抗抑郁药物中毒的抢救原则有哪些？
4.请结合病人谈谈你单位的治疗经验。
5.目前，对于抗抑郁药物中毒有哪些进展？

j****6

12小时还可以洗胃吗？我们乡镇卫生院上次碰和有机磷农药中毒的，用简易胃管洗胃，我们用注射器打气确定胃管在胃内，反复洗胃，还好病人是清醒状态，很多胃液都是患者呕吐出来的，不是从胃管里虹吸倒出来的，不然真的不能洗胃，会误吸；洗胃完送县级医院很快就好了
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

a****生

生活压力山大 抑郁不期践踏
抑郁药物中毒 经验分享大家

欢迎路过的老师参与讨论，养成思考的好习惯！所有回复者鲜花奖励，对言之有物者加分哦。

a****生

      阿米替林是常用的三环类抗抑郁药之一，急性过量的发生率及病死率在本类药中均居首位。其引起中毒的药理作用为：
① 阻滞多种递质受体（主要包括乙酰胆碱M受体，去甲肾上腺素α1 受体，组胺Hl 受体，多巴胺D2 受体）；
② 阻滞单胺递质（主要为肾上腺素和5-羟色胺）再摄取。重度阿米替林中毒表现为昏迷、呼吸抑制、癫痫发作、心律失常等。
临床中毒表现主要以中枢神经系统和心脏毒性为主。可出现癫痫样抽搐、早期出现兴奋激动，晚期出现昏迷及心脏抑制、心脏传导和节律紊乱、呼吸抑制等。一般认为，一次吞服1.5~2g即可出现严重的中毒症状，吞服2.5g阿米替林即可致死。
      佳乐定为苯二氮卓类催眠镇静药和抗焦虑药,用于焦虑、紧张，激动，也可用于催眠或焦虑的辅助用药，也可作为抗惊恐药，并能缓解急性酒精戒断症状。对有精神抑郁的病人应慎用。本品为苯二氮卓类催眠镇静药和抗焦虑药。该药作用于中枢神经系统的苯二氮卓受体(BZR)，加强中枢抑制性神经递质γ-氨基丁酸(GABA)与GABA受体的结合，促进氯通道开放，使细胞超极化，增强GABA能神经元所介导的突触抑制，使神经元的兴奋性降低。BZ受体分为Ⅰ型和Ⅱ型，据认为Ⅰ型受体兴奋可以解释BZ类药物的抗焦虑作用，而Ⅱ型受体与该类药物的镇静和骨骼肌松弛等作用有关。可引起中枢神经系统不同部位的抑制，随着用量的加大，临床表现可自轻度的镇静到催眠甚至昏迷。   
     
抢救中应注意以下几点：
       1.  及早建立气道供氧 由于三环类药物中毒可引起严重的呼吸抑制和呼吸骤停，在呼吸浅慢时常有动脉血氧分压下降，后者的出现势必加重已有的心功能损害，应早期气管插管辅助呼吸，很快使动脉血氧分压上升至正常水平，对减少心脏及中枢神经系统的损害起到了重要作用。
　　
       2.  建立并密切观察心电监测 由于三环类抗抑郁药对心脏毒性极大，大剂量药物中毒后常因心脏毒性而死亡，故应常规心电监护。

　　3 .碱化血液 能减轻本药的神经毒性和心脏毒性，对癫痫发作及各类心律失常起到了有效防止作用。同时，可促进阿米替林的排泄。可用4%碳酸氢钠100～125ml静滴，据血气调整用量，使动脉血气pH达7.45。

　　4. 维持组织灌流 首先扩容补液，维持水、电解质平衡，对血压仍低者，应用升压药维持血压，宜选用直接兴奋α受体的药物，如去甲肾上腺素，不宜用具有β受体激动的药物，如肾上腺素、多巴胺、异丙肾上腺素等 。

       5 .  彻底排除毒物，延缓或阻止毒物吸收，即使时间超过6h，也不能放弃洗胃措施，同时配合导泻与灌肠。
      6.积极防止重要器官损伤。
         ①注意维持基本生命活动。如昏迷病人应及时清除口腔异物、分泌物、血液，保持侧卧或头部后仰，必要时作气管插管或切开，以维持呼吸道通畅；呼吸心跳状况不佳者应酌情使用呼吸**、强心剂等，或行复苏措施；病人应注意及时补足血容量，早期给予氧疗、糖皮质激素，以防止休克等。
         ② 中毒性脑病的防止。关键是防止脑细胞水肿，维持脑细胞基本功能。可用脑代谢赋活剂（细胞色素C、辅酶A、ATP、CTP、脑活素、乙酰谷酰胺、胞磷胆碱、各类维生素等）、能量合剂、脑保护剂、钙通道阻滞剂（尼莫地平、西比灵、异搏定等）、糖皮质激素等，并注意改善脑内微循环状态（低分子右旋糖酐、甘油果糖等），适当利尿脱水，纠正脑缺氧（除一般给氧外，必要时可投用高压氧），重者可辅用人工低温冬眠疗法。
        ③ 中毒性心肌损害的防止。除卧床休息外，可用营养心肌药物（ATP、CTP、细胞色素C、辅酶A、肌酐、1,6二磷酸果糖、维生素类等）及改善冠脉循环药物（丹参、维脑路通、低分子右旋糖酐等），并可酌情投用糖皮质激素；心电图示有QT间期持续延长者，可用极化液（GIK）；出现心律失常时及时处理。
        ④中毒性肝损害的防止。除卧床休息外，可用增强肝脏解毒功能的药物（如肝泰乐、谷胱甘肽、L-半胱氨酸、Vit C、葡萄糖、ATP等）及肝细胞营养剂（GIK复合液、肌酐、维生素类等）；慎用肝毒性较大的药物。
        ⑤ 中毒性肾损害的防止。重点在于防止肾缺血、肾小管坏死及急性肾功能衰竭。主要措施为：尽早补足血容量，解除肾血管痉挛（654-2、多巴胺、酚妥拉明及肾区热敷等），积极利尿（甘露醇、速尿等，但重症及晚期病人不宜用甘露醇），早期用足量糖皮质激素和自由基清除剂、钙通道阻滞剂等，必要时可尽早用血液净化疗法；出现血红蛋白尿时应投用碱性药物碱化尿液。在适当利尿脱水同时还需补充液体以防血容量不足。避免肾毒性药物的应用。
        ⑥ 中毒性肺损害的防止。注意吸氧浓度，保持气道通畅（及时清除分泌物）、防止肺内感染。
  
     7 .   如生命体征稳定，可采用血液灌流，促进血中毒物的清除。  
     8.   复合中毒时需统筹兼顾：本例根据病情在综合治疗基础上可加用美解眠、纳络酮、洛贝林等药物治疗,以利康复，促其清醒。

l****e

4楼的也太厉害了吧，谢谢分析
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

a****生

liandhe 发表于 2016-1-3 15:37
4楼的也太厉害了吧，谢谢分析
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

欢迎老师来到爱爱医***，你也可以发表自己的看法，期待你的精彩！

中**论

恭喜您的文章入选《爱爱医》杂志201603期，欢迎您到爱爱医杂志版领取福利金！