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本帖最后由 我不是名医 于 2015-12-18 20:45 编辑
【庆元旦迎新春有奖病例活动】 如何准确评估循环容量情况
我不是名医
作为一名医生，不论内科、外科、急诊、妇科、ICU、儿科，如何准确评估循环容量情况都是一项必须掌握的技巧，为什么我不说是一门学问，而说是一门技巧，我不是教授，我不做学问，我只是分享我自己在诊治过程中的心得体会，所以我说是一种技巧。我以几个 病例为引子，然后来分享自己的技巧。 【病例一】： 一般情况：患者50岁女性，因 腹痛、呕血、黑便入院，感心慌、气紧，既往有 高血压病史8年，服药不规则，停药5年以上，未仔细监测血压，平素无肢体水肿、呼吸困难表现。体征：神志清楚，精神差，全身皮肤苍白，皮肤冰凉，口唇发紫，睑结膜苍白，呼吸快，肺部无干湿啰音，肢体无水肿。快速检查：Hgb 37g/L。心电监护：HR 140bpm，BP 108/ 50mmHg，SPO2 88%。 诊治过程：入院后判断患者存在明显的失血，有 休克、缺氧表现，立即补液输血氧疗止血等，考虑病因 胃溃疡可能性大，予以PPI、修复胃黏膜药物等治疗。输血4u后患者呼吸困难改善，心律120bpm左右，SPO2 100%，血压上升150-160/100mmHg左右，每小时尿量100ml左右。快速床边复查HGB 62g/L，再给予3u红细胞悬液治疗，在第二次输血过程中，患者呼吸困难再次加重，肺部无干湿啰音，患者烦躁不安，再次感心慌，这个时候心电监护：BP200/120mmHg，HR 140bpm，SPO2 98%，R 40次/分。考虑 心衰发作，予以硝酸甘油扩管、**、西地兰治疗后1小时患者症状明显改善，严格控制输液输血速度，患者未再有发作，次日检验报告回示：入院时BNP＜100pg/ml，第二次呼吸困难发作控制后复查BNP 1800pg/ml。
【病例二】： 【为避免争议，此病案读者可以理解是我的杜纂假设，谢谢】 一般情况：患者88岁老年男性，无高血压、 冠心病、 糖尿病、COPD病史，平素体健，入院前3天，患者出现咳嗽、咳痰、发热，自行药店购买消炎药治疗后无改善，入院前1天，发热39度，意识模糊，家属送入院，体征：意识模糊，对答不切题，无神经系统定位体征，全身皮肤干燥，口舌干，呼吸快，30次/分左右，SPO2 96%，右下肺湿啰音明显，左下肺少许湿啰音。无肢体水肿，心/腹体征（-）。 诊治过程：初步诊断 肺炎，予以抗 感染等治疗，因为老年人年龄大，输液慢，计划液体1000-1500ml/天，治疗1日后，患者体温控制，呼吸平稳，氧饱和度正常，肺部啰音同前，但意识障碍加重，家属说患者就解了1次小便，医师考虑有脱水，予以快速补液1000ml后，患者呼吸困难再次加重，并出现心脏骤停，CPR过后送入ICU，高级复苏无效，患者死亡。
从上面两个病例都可以看出，我们再接诊1个病人的时候，经常要遇见一系列关于容量的问题，该病人容量够不够？是容量负荷过重？（心衰），还是容量负荷不够？（脱水），两者背道而驰，却又是不得不考虑的问题，一又疏忽，可能结局就差之毫厘、谬以千里，甚至就可能耽搁一条人命，我之所以说是耽搁，不是说祸害，意思是主观上是无心之失！可结局都是一样的。就算一个病人需要补液，补多少合适，怎么补，选择什么液体，速度是多少，都需要我们掌握，俗话说，细节决定成败，可在我们手头，细节=生命。下面，我将从以上两个病例入手，结合自己的经验，和大家共同分享探讨。
病例一当中的患者，她是有心衰发作基础的，高血压8年，虽然平素心功能正常，并不代表其心力储备就好，这不，在快速补充大分子物子过后出现呼吸困难，就心衰发作了，说明心力储备很差，一旦遭遇重大心脏打击，可能心衰发作。当然，有人说我这是马后炮了。也对，以结局的眼光去批判开始，不是智者所为。
我们从头开始，该患者入院有容量不足，我想大家都能判断出来，失血→HGB下降→O2运输载体减少→组织缺氧→紫苷、呼吸困难，失血是肯定的，我判断了休克，而该患者BP 108/ 50mmHg，在有高血压的病人，休克的判断标准其中一条是较平素血压而言，收缩压下降＞40mmHg以上就足够判断休克（参考感染性休克指南），有休克，有失血，治疗就应该补液输血抗休克，而这个人有缺氧表现，缺氧的原理是O2运输障碍，就是红细胞减少，所以，有必要快速输血，尽量提高到90g/L左右（参考神经重症指南），以免影响脑功能，所以，快速输血是必须的，绝对没错的，而且患者既往没有心衰表现，没有禁忌。而入院时的呼吸困难，完全可以用严重 贫血低氧来解释，不考虑心衰（此后的BNP也可证实）。在这里，我们就成功的判断了该患者是容量不足。
在扩容的同时，我们要时刻评估扩容的反应性，就是扩容过后原有容量不足的症状是否环节，是否有过负荷表现出现，是否还需要继续扩容，这都需要我们思考和评估的，不要嫌麻烦，谁让我们是天使呢~~呵呵~~
在输血过程中，患者呼吸困难加重，烦躁不安，心慌加重，肺部体征没有湿啰音，这个时候的病情变化该如何分析呢？患者有高血压心肌损害（心衰病因），有快速扩容心衰（心衰发作诱因），有呼吸困难表现，这个时候必须要考虑心衰发作，不考虑就不称职了，而体征方面，不是一个典型急性左心衰，好像不能完全确诊急性左心衰，这里需要提及一个概念：肺间质水肿，我们常常说的 肺水肿是指的肺泡水肿，肺间质水肿可以理解为肺泡水肿的前期（参考实用内科学心衰部分），既然我们考虑心衰，而体征又不足以支持，我们可以诊断性治疗，记得结核病的诊断么，在有很多证据提示结核的情况下，就可以开始诊断性治疗，如果治疗有效，就是诊断的证据。所以，这个时候可以开始诊断性抗心衰治疗，有人说，有BNP检查啊，等BNP结果出来，病人都挂了，还有意义吗？而经过诊断性抗心衰治疗有效，是支持心衰发作诊断的，而后来的化验结果也是支持的。至此，病案一就解说完毕。
从病案一我们可以总结出：1，在病人初入院的时候，我们尽量用“一元论”原理，用一个疾病解释所有症状、体征，实在无法用一元论解释，才选择第二个疾病，所以，病人初入院的呼吸困难不应该用心衰解释；2，在我们扩容的过程中，要时刻、及时的评估扩容的反应性，是不是容量够了，是不是容量多了；如果这个病人没有缺氧表现，那么在第一次输血完毕68g/L的时候，应该可以不用输血了，但是有低O2，避免脑功能损害，还有，要增加再次大出血的应急能力，所以采取再次输血，至于再次输血是否正确，大家可以讨论；
再来说病案二，这个就更加复杂一些了。
病案二的患者，可以说是一个高龄老人，而平素身体健康。咳嗽、咳痰、发热，拟诊肺炎无可厚非，抗感染治疗也是准确有效的，那么，该医师在接诊的时候，诊断和治疗都是正确的，但是忽视了一个问题，没有及时评估容量情况，病人入院的意识模糊可能因为肺炎发热引起，也可能因为脱水引起，有人又要说我是马后炮了，好吧，入院时没有评估容量情况，这个可能需要一定的经验，但是仔细想想，发热、高龄，有体液丢失的情况下，我们就应该评估患者的容量情况了，必须追问近期饮食、尿量如何，我想大多数的家属都不可能准确掌握患者尿量，即使在病房住院的病人没有计量的情况下都只能估计尿了；但是饮食情况是可以评估的，如果饮食不足，高热，这就需要考虑容量不足了，我们就必须去寻找评估容量的体征，皮肤粘膜、尿量、口唇舌质干燥或湿润（PS：呼吸急促张口呼吸的病人不能单单依靠舌干判断脱水，呼吸急促，气道丢失水分会成倍的增加，一气管切开的病人气道丢失水分可以上千）。
继续说，如果入院时不能及时准确评估，那么接下来1天的治疗时间段里，应该足够评估了。家属提供“少尿”信息，引起了医师重视，考虑了容量不足情况，这个判断应该是准确的，但是，其选择的扩容方式有欠妥当。在这里我介绍一个方法：
在有补液扩容风险的病人身上，尤其是不易评估容量是否不足的情况下，我们可以使用“双下肢抬高试验”，患者平卧，抬高双下肢45度，维持几分钟，这样患者的容量将在短时间内增加150-750ml，如果有容量不足，患者的容量不足指标（如心律、血压、尿量、CVP）就会有所改善，我们也可以用这个试验来评估患者对扩容的耐受性，如果双下肢抬高，容量增加，患者没有心慌等呼吸困难新功能不全表现，提示心力储备尚可，短时间增加几百毫升的可逆液体用于评估容量及心脏耐受情况，这是一个非常不错的试验，关键在于可逆，病人的总容量是不变的，下肢放平过后容量会回复正常的。
在未知心脏功能情况下，补液个人建议还是应该小心为上，尤其是我国老龄化越来越明显，高龄的病人越来越多，治疗就应该更加谨慎了。一般来说，心脏对于扩容补液的情况，按照心衰发作几率的大小排列应该是：速度＞容量＞种类（依据来源于国内西南地区某次重症医学年会），也就是说，同一个病人，快速输液最容易发生心衰，其次是大容量，最后是输液的种类（如血制品、晶体、胶体等），所以了，速度是需要控制的，我们可以选择250的胶体或者500的晶体行补液试验，观察患者对于扩容的耐受性，方法同抬腿试验。
从结局来看，这个病人在快速承受1000ml容量过后发生心衰了，其扩容的耐受性是很差的，其平素心功能好，不代表心力储备好，这一千的液体就成了他的催命符，发生心衰，心脏骤停，复苏失败，一个高龄的老人就没了，可能他年轻时对祖国做出了巨大的贡献，可他却承受不起1000ml的水分。
个人建议可采用缓慢的补液方式，而到底需要补充多少液体，则需要一边补充一边评估，比如补充250或者500的液体过后，观察其心功能情况及脱水情况有无改善，一边补，一边观察，做到有的放矢。而任何补液公式在这里都是徒然无功的。一般来说（个人经验）：老人在缓慢补液的情况下是可以承受不少液体的，缓慢补充1500-3000ml/日应该是可以的，但请各位看官不要照搬我的数据，没有最好的治疗方案，只有最合适患者的治疗方案，还是应该一边补、一边评估、一边调整，做到有的放矢！！即使心衰病人，每日补液量750ml以内都是安全的（只说量不说速度）。
废话太多，希望大家见谅，以上是个人经验分享，如有异议，欢迎板砖！在此，提前祝大家新年快乐，也愿在战火纷飞的医疗年代里，祝愿大家工作顺利，真的，只愿工作顺利就好，一词千金啊。
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发表于 2015-12-18 20:41
依秀儿
寒冰
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踏雪无痕
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发表于 2015-12-19 08:33
发表于 2015-12-20 11:32
