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[病案讨论] 新生儿重度脱水合并多器官功能衰竭成功救治一例

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发表于 2015-12-17 15:52 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患儿,男,8d,因“呕吐、上腹胀8 d,加重伴昏睡、无尿1 d”入院,患儿系G1P1,孕40周于当地卫生院自然娩出,出生体重2.85kg,家属诉产时羊水过多,脐带、胎盘不详,否认窒息及抢救史。入院前8d即患儿生后初次开奶后即出现呕吐,为喷射性,呕吐物初为胃内容物,后逐渐出现黄绿色胆汁样物质,每日次数频繁,约10~20次,不进食亦吐,期间解灰白色胎便2~3次,量少,伴上腹胀,无发热,无黄疸,未诉明显抽搐,一直在家予少量奶粉喂养,未予就医。1 d前患儿出现昏睡,对外**无反应,一直未解小便,故入我院治疗。


入院查体:T36.5℃,P 165次/min,R 13~22次/min,BP35/16mmHg(1mmHg=0.133kPa),SpO240%~50%,体重2.3kg,发育营养差,浅昏迷状态,**不哭,面色青灰,呼吸浅慢。皮肤干燥、弹性极差。前囟及眼眶凹陷明显,双瞳孔等大等圆约0.2 cm,对光反射存在。鼻、口腔可见较多黄绿色胆汁样物质,唇、唇周发绀。双肺可闻及较多湿性啰音。心音低钝,律齐,未闻及明显杂音。上腹部饱满,下腹部空虚,肝右肋下1.5 cm,脾未触及,肠鸣音弱,1~2次/min。四肢凉,上肢达肘,下肢达膝,毛细血管再充盈时间(前臂内侧>5s,足根部>6 s)。四肢肌张力低,原始反射未引出。

入院后急查指血糖2.8mmol/L,动脉血气分析示:pH7.28、PC02117mmHg,P0240mmHg,Na+113 mmol/L,Cl-55.6mmol/L,K+5.1 mmol/L,nCa2+0.43 mmol/L。BE13.9 mmol/L。立即清理呼吸道,气管插管予机械通气[IMV,Fi0260%,PIP20cmH2O(1 cmH2O =0.098 kPa),PEEP5 cmH2O,Ti0.6S,Te0.9 s],开放静脉通道予40ml生理盐水快速输注扩容,同时放置胃肠减压,静推钙剂,经上述处理30min后患几肤色转红润,测血压43/21 mmHg。复查动脉血气分析示:pH7.38,PC02 58 mmHg,PO270mmHg,Na+114 mmoL/L,Cl-58.2 mmol/L,K+5.2 mmol/L,nCa2+0.64 mmol/L,BE10.8 mmol/L,血生化结果示:ALT219U/L,AST124U/L,BUN49.08 mmol/L,Cr764.9μmol/L,CK-MB116 U/L。

提示:(1)新生儿重度脱水;(2)休克;(3)呼吸衰竭;(4)急性肾功能衰竭;(5)先天性消化道畸形:高位肠闭锁(?);(6)低钠、低钙血症,即按以上诊断处理,予静点2/3张液体以25ml/h速度纠正脱水,另建通道以30ml3%NaCI按2.5ml/h速度泵入提高血钠。入院后2h患儿一直未解小便,此时已补液近100ml,脱水症状已部分纠正,予多巴胺5μg/(kg·min)扩肾血管,**2mg利尿,1 h后患儿解小便约20ml。入院后4h患儿突发抽搐1次,查体见:前囟张力高,球结膜水肿。考虑反跳性脑水肿,予苯**50mg止惊,减慢补液速度为20ml/h,甘露醇10 ml每6小时1次静推降颅压。入院后8h累计补液210ml,患儿未再抽搐,解小便约80ml,复查血糖4.34mmol/L,电解质:Na+116.9 mmol/L,Cl-75.5mmol/L,K+4.5 mmol/L,改1/3~1/2张液以15 ml/h速度持续补液,期间2~4h复查血电解质,根据血钠上升速度调整3%NaCl输注速度。入院24h后累计补液440ml,患儿解小便约180ml,患儿生命体征平稳,脱水得到明显改善,复查电解质Na+123.6mmol/L,Cl-80.5mmol/L,K+4.0 mmol/L,nCa2+0.82 mmol/L,停3%Nacl输注。经后续补液、抗感染、保护重要脏器等治疗72h后患儿脱水完全纠正,顺利撤离呼吸机,复查血生化Na+134.2mmol/L,Cl-98.4 mmol/L,K+4.86 mmol/L,nCa2+1.12 mmol/L,血清二氧化碳结合力26.9 mmol/L,BUN6.58 mmol/L,Cr72.9μmol/L。行x线胸片示双肺吸入性肺炎,腹部立位平片示双泡影,考虑十二指肠闭锁,转上级医院小儿外科接受手术治疗。
来源:中国小儿急救医学

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