（豆豆听你讲故事）之（209）——面对医生第二天补下的医嘱

z****x

      医生第二天补下的医嘱   护士怎么办？

  众所周知，在急诊留观室，监护病人必须按时测量，准确填写监护护理记录单。可是，偏偏就有这种情况出现：

2015年11月22日，22:23，患者以“自服白酒700ml伴意识障碍两小时”，现病史：患者于两小时前自饮白酒700ml,患者出现意识障碍，同学在宿舍自行观察，患者意识障碍加重，疾呼120求救。初步诊断：酒精中毒；诊疗措施：1、醒脑药物应用。2、保肝、护胃药物应用。3、对症支持治疗。4、密切观察病情变化。

当晚医生把患者安置在急诊留观室留观，22:23临时医嘱：

1、纳洛酮针0.8mg iv st!

    2、昂丹司琼针8mg iv st!

3、0.9%氯化钠液250ml+泮托拉唑针80mg  ivgtt qd.

4、5%葡萄糖液500ml+醒脑静针30ml ivgtt qd.

5、5%葡萄糖液500ml+脂溶性维生素针3支+10%氯化钾针10ml ivgtt qd.

6、5%葡萄糖液500ml+还原型谷胱甘肽针2支 ivgtt qd.

    23:40临时医嘱：纳洛酮针0.8mg iv st!

    2015．11.23 6:05 临嘱：5%葡萄糖液500ml ivgtt qd.

8:10  患者经过一夜的用药治疗，仍意识模糊，未见清醒，且昨夜在宿舍有“误吸”，双肺有湿啰音，医生综合评估，与家属沟通，患者病情危重，有待进一步诊疗，后转往内科住院部进一步治疗，并于当天（23日）18:30意识清醒。

患者在急诊留观室留观一夜，只有一张输液临嘱单，未建急诊留观病历。

23日，主管医生下夜班，回家休息。

24日，患者仍在内科病区住院治疗，为防万一，经主任指示，主管医生补记医嘱如下：

2015年11月22日22:30长嘱：

“按急诊科留观护理常规护理、一级护理、留陪1人、侧卧位，测T、P、R、BP 瞳孔、意识 q10 min,告病重……”

面对这薄薄的一张纸，当班护士怎么办？是配合医生，签名，补记护理记录（当然，这就是在造假），毕竟，10min一次的评估、监测T、P、R、BP 瞳孔、意识，也不是那么好编造的呀，还是索性一口回绝，拒绝配合，置之不理？

毕竟是在一个锅里搅勺子，护士该怎么办？

大神们，你给当班护士支个招呗？

k****1

感同身受，你们是急诊室这样我比较理解，因为我们注射室基本没有见过医嘱，儿科住院的患儿，我们输液就凭借医生写药袋子上作为医嘱，直到患儿出院我们都没见过病例。更不能签字，也无法核对医嘱，见医嘱时候应该是病人出院后半个月或者一个月，然后我们再一并签字。而且谁值班谁整理病例时把所有医嘱一个笔记签字下来。我是无语了，这是多少年来的破规矩，无法改变。这事总护士长科护士长都知道这事，久而久之多年来就这样拖拉着。我一直认为这是真的不可以的，第二天补医嘱补签字的现象是没有的。所以我看到z
版主说的你们那急诊室出现补医嘱签字的事，感同身受，按道理可以拒绝签字，但是事实又不可能那么较真。只能签吧！

z****x

kaixindou1 发表于 2015-12-1 20:36
感同身受，你们是急诊室这样我比较理解，因为我们注射室基本没有见过医嘱，儿科住院的患儿，我们输液就凭借 ...

理想与现实，它们二者之间，永远有着那么长的差距！尽力而为！

k****1

zmdzfx 发表于 2015-12-2 12:41
理想与现实，它们二者之间，永远有着那么长的差距！尽力而为！

是啊，无论多大的差距，只要生存，必要适应，尽力而为之，将错误率降低最小，尽量好处办。

z****x

点评

如此病重的昏睡不醒病人，急诊科医护人员怎么连留观病历也不建呢？这其中的医疗护理风险也太大了！

护理核心制度中《抢救工作制度》规定：及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。护士执行医嘱，除抢救医嘱外，电子医嘱，一定要医生打印出来，并手工签名，才是有效医嘱，这是铁的纪律。护理查对执行时，如果医嘱不齐全，护理可以不执行医嘱。

医护工作中要加强沟通，虽然医护之间要相互配合但也需要相互监督。护士长可指示当班护士，这个病历上的护理记录，当班护士无法配合，因为当夜值班医生没有下达10分钟一次的监测生命体征、神志、瞳孔的医嘱，护士也就没有按照这个医嘱执行，事后下的医嘱，即使护士配合医生去补，也只能是“造假”，护士长并就此事跟主任沟通，10分钟一次的生命体征监测也值得商讨。护士长、当班护士与主任、当班医生有沟通的必要，如此频繁的测量，如若生命体征稳定的话，有延长监测、记录时间的必要而不必无谓的加重护士工作量。

    纵观本案，不仅仅是护士按照这样的“医嘱”去补记护理记录，单纯的医护配合这么简单，当班医生护士不按时书写留观病历，它还牵涉到了护理管理、医院管理层面的问题。护士不仅不应该配合医生去补记，去“完成”这样的医疗护理文书，还应该上报给护士长，护士长就此向医院医务科、护理部说明护士的处境，这个案例已然牵涉到了医院系统管理层面，提到了医院管理问题，不是单一的医护配合问题了，问题应由医院层面去出头解决，最为合适，而不是单纯的护士去打医生的“小报告”，那么简单的小事。

护士长若要确保护理安全管理，就应该将这个事情的前因后果，以书面的形式提交给护理部，护理部再与医务科沟通解决此案，医院层面，尤其是医务科护理部应该***相关管理制度，对急诊科医护人员明文规定：只要是入抢救室或留观室必须建立病历，没有讨价还价的余地，并且相关职能部门要定期检查监督执行情况，以及时修复医护工作中的漏洞，严格管理，及时完善医疗文书书写。