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本帖最后由 kangjing_dr 于 2015-11-17 12:06 编辑
入 院 记 录 一般情况：患者老年女性，79岁。 现病史：患者于7 天前无明显诱因出现全腹痛痛及尿频，腹痛为持续性隐痛，不放射。排尿8-10 次/ 日，无明显尿急、尿痛。多在夜间时明显。无发热及咳嗽，无消瘦、乏力及盗汗，无胸闷及气短，无头晕及头痛，无恶心呕吐，自诉口服药物（具体不详）治疗，症状无明显缓解，今为求进一步诊治就诊我院门诊，门诊拟“泌尿系感染”收住我科，患者病来精神尚可，饮食、睡眠欠佳，大便正常。体重无明显减轻。 既往史：既往体健。否认肝炎、结核传染病史，否认冠心病、高血压等病史，否认手术外伤史及输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生并生长于原籍，无疫区疫水接触史，无特殊化学品及放射线接触史，无烟酒嗜好，无冶游史。 月经史：144-6/28-3050，已绝经，绝经后无**流血。 婚姻史：20岁结婚，夫妻关系和睦，已育1子1女，配偶及子女健康。 家族史：无家族遗传病史及类似疾病史。
体 格 检 查 体温36.2°C 脉搏72次/分 呼吸20次/分 血压138/86mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，自动**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹、皮下结节及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅大小、形态正常。颜面无浮肿。巩膜无黄染，结膜无充血或苍白，双瞳孔等大正圆，光反射灵敏。耳、鼻未见异常。唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，呼吸运动不受限。双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大。心律72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张。肝、脾肋下未触及。肝、脾区无叩痛。移动性浊音阴性。肠鸣音正常存在。双肾区无叩击痛。**及外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，活动自如，棘突无压痛及叩痛。肢体关节未见明显异常。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。 辅 助检 查 生化全套无异常，血常规：MCHC303g/L，尿常规：WBC 3-4HP，RBC1-3HP，心电图：窦性心律（HR80次/分）腹部B超：肝胆胰脾无异常。腹部立位平片无异常。 1. 根据上述信息，请讨论本例的主要诊断以及治疗方案。 2、我们主任下的诊断是泌尿系感染，用头孢哌酮舒巴坦后一天，尿频好转，患者出现全腹痛痛以及 便秘，针对这种情况又如何诊断以及治疗。
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kangjing_dr
发表于 2015-11-17 10:48
anne医生
发表于 2015-11-19 13:13
