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患者,女,58 岁,体重50 kg,以“梗阻性黄疸、胆结石”准备在全身麻醉下行“胆囊切除,胆总管探查术”。术前患者一般情况尚可,血压135/80 mmHg,氧饱和度为97%,深吸气达99%,心律75 次/min,听诊双肺呼吸音略粗,术前4 d 前曾患感冒咳嗽有痰,经治疗好转,张口度为3 横指,皮肤巩膜黄染,实验室检查中肝功能异常,其他无异常。
入手术室后开放静脉通路,连接心电监护,检测麻醉机(国产MHJ-IC多功能麻醉机,2001 年购买使用,上海医疗器械有限公司制造)不漏气。麻醉诱导平稳给予气管插管,喉镜暴露声门清楚,气管导管7.0#过声门后有阻力不能顺利进入立即退出声门,重新调整气管导管形状再次插管过声门后仍然有阻力遂拔出导管,加压面罩给氧辅助呼吸加深麻醉后由上级医师进行气管插管,插管顺利后连接麻醉机,立即进行手动辅助呼吸听双肺呼吸音,手动给气第一下时胸廓起伏,且气管导管有白雾出现,助手听双上肺呼吸音有且对称,手动第二次给气助手发现胸廓不起且听不到呼吸音,同时可见腹部胃区有起伏,胃管有液体流出,试探性再次给气一次仍听不到呼吸音且腹部胃区随给气起伏,上级医师考虑气管导管可能滑入食管,立即拔出气管导管。
面罩加压给氧辅助呼吸,这时听诊双肺可闻及呼吸音但可闻及痰鸣音,呼吸道白色分泌物较多,更换6.5 ﹟气管导管,并在可视喉镜下再次插管。插管顺利,确定在气管内,连接麻醉机手动辅助呼吸,又出现同第一次插管后同样的情况,考虑患者的安全立即拔出气管导管,面罩加压给氧辅助呼吸,胸廓起伏好且能听到双肺呼吸音只是呼吸音粗且痰鸣音,而且痰液较多进行多次吸痰,外科医师考虑患者手术前4 d 曾感冒咳嗽有痰,是否是患者的肺部原因,或因多次插管造成患者气管-食管漏,为确保患者安全决定手术暂停待患者清醒后送回病房,原因查清后择日再安排手术。随后接本手术间的第2 例手术患者。
女,54岁,“胆囊炎,胆结石”在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术,患者一般情况良好无特殊。入室开放静脉通路,连接心电监护,未更换麻醉机,开机自检通过,检测麻醉机不漏气,此时仍未发现PEEP 旋阀在最大位置。在全身麻醉下行气管插管,麻醉诱导平稳,气管插管顺利,连接麻醉机进行手动辅助呼吸,听诊呼吸音时出现同上一个患者一样的情况,排除气管滑入食管,气管食管漏,患者肺部异常等患者自身因素后考虑更换一台麻醉机再观察。更换另一台麻醉机(德国Drag 麻醉机)后,手动辅助呼吸使患者胸廓起伏,听双肺呼吸音清且对称,无任何异常,手术顺利进行。
分析原因可以确定是麻醉机出现故障,立即检查替换下去的麻醉机,发现由于该麻醉机是国产老机型,PEEP 阀钮旋转了360°,与最小值重合,麻醉医师在术前检查麻醉机时漏检此阀钮,出现插管后手动辅助呼吸。PEEP 导致肺内大量气体滞留,肺泡过度膨胀,麻醉医师手动辅助呼吸气体无法进入肺内,高气压导致胸腔内压迅速增高,膈肌下移,吸气肌张力增大出现腹部起伏故听不到双肺呼吸音。
来源:wu警医学 2014年12月 第25卷 第12期
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