副作用还是不良反应，值得掂量

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【推荐理由】药物副作用等于药物不良反应吗？这个还真不能一概而论。
在药物的剂量和用**常的情况下，出现了使用目的之外的作用，就是药物的副作用。大多数副作用对患者会产生不利影响，可以说是一种“不良反应”。虽然医师往往只希望药物对某一器官或某一方面发挥治疗作用，而对其他正常器官没有不良影响，但实际上这个很难做到。一种药物对不同器官可显示不同性质的作用，在它发挥某一作用时，常不可避免地同时出现其他作用。本文的论述讲述了药物副作用以及不良反应为什么不可避免。


【原文标题】药物副作用都是不良反应吗？
作者：曾昭耆


药物副作用都是不良反应吗？在药物的剂量和用**常的情况下，出现了使用目的之外的作用，就是药物的副作用。大多数副作用对患者会产生不利影响，因而也可以说是一种“不良反应”。
医师使用某种药物，一般是因为患者体内某方面存在某种异常情况。针对这个情况，医师往往只希望药物对某一器官或某一方面发挥治疗作用，而对其他正常器官没有不良影响。但一种药物对不同器官可显示不同性质的作用，即使使用的是一种高度提纯或人工合成的药物，在希望它发挥某一作用时，仍不可避免地要接受它的其他作用。
比如，阿托品是一种典型的M胆碱受体阻断剂，虽然其在临床上的药用品多为人工合成的生物碱，纯度很高，但作用仍十分广泛。它能同时解除平滑肌痉挛，抑制腺体分泌，解除迷走神经对心脏的抑制，加快心律，散大瞳孔，升高眼压，调节麻痹，兴奋呼吸中枢；大剂量时作用于小血管平滑肌，解除微血管痉挛，改善微循环；可对抗体内乙酰胆碱过多而引起的M 样（毒蕈碱样）症状；而在很大剂量时，也有阻断神经节的作用。因此，当医师利用其缓解平滑肌痉挛作用，来减轻肠痉挛所致的腹痛时，或利用其解除迷走神经对心脏的抑制作用，来减轻心脏起搏、传导阻滞引起的心动过缓时，就不得不同时使患者承担出现心悸、口干、排尿困难、眼压升高、甚至诱发青光眼、急性尿潴留等不良反应的危险。
针对这类问题，医师在选用药物时的重要任务，就是要“避害、趋利”。
由于药物作用的多方面性，决定了它们存在治疗作用的同时，又可能存在毒副作用；有适应证，就存在禁忌证。所谓毒性和副作用，实际上是两种不同的事物。比如，药物对肝、肾功能的损害，对造血功能、神经系统功能（如听神经）的损害以及引起皮疹等，对机体只会产生不利影响，故可称之为毒性。对于药物可能存在的毒性，医师当然应该力求避免或减轻。但另一些作用，如对肠蠕动的减弱或增强、心律的减慢或加快、血压的增高或降低、腺体分泌的增多或减少等，都可以说是一些“相对”的副作用。对这类副作用，医师如果能充分掌握，并能根据患者机体内部有关器官在用药前的功能状况，恰当选药，就可能“变害为利”，把副作用变为治疗作用。
以心血管疾病用药为例，目前常用降压药有几十种，它们各有不同的作用机制，而共性是都能使血压下降。但另一方面，各种降压药又各有其本身的毒副作用。
以硝苯地平为代表的二氢吡啶类药物，在降压同时又有使心律增快，引起心悸、面红、头胀、水肿等副作用。如果患者用药前心律已偏快，或已有浮肿，用药后这种情况必将更明显。但若用于原心律过缓或有起搏、传导阻滞者，则此种副作用可能转化为有利作用。如同时给予利尿剂或血管紧张素转化酶抑制剂，即可消除该药导致的水潴留，并使降压作用增强。
硝苯地平的普通制剂起效迅速，半衰期短，在作用高峰期，由于血压下降及心律增快明显，可因舒张期短和冠脉灌注压降低而引起心肌缺血。如果改用缓释、控释剂型（如“利焕”、“欣然”、“拜新同”）或半衰期较长的制剂［如尼群地平、氨氯地平（络活喜）］，则能减轻此类副作用，并使血压平稳下降，维持时间延长。
硝酸酯类如硝酸甘油、消心痛等，通常属抗心绞痛药。但因对阻力血管和容量血管均有扩张作用，故大剂量时也可降压，并也有增加心律的副作用。因此，对原心律缓慢、血压较高者，这种副作用也可转化为有利作用。
非二氢吡啶类如硫氮䓬酮（合心爽、恬尔心）、维拉帕米（异搏定）以及多数β受体阻滞剂，在改善冠脉血流量的同时，均具有不同程度的降压作用，同时，又都可使心律有不同程度的减慢。这种副作用有时可引起严重后果，例如，对有潜在性起搏传导功能减退的老年患者，可因用此类药而导致房室传导阻滞或病窦综合征出现；但如用于原心律偏快的高动力、高肾素型高血压患者，则这些副作用将变为对患者有利的治疗作用。
β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂对糖、脂肪及尿酸代谢有不利影响，故用于糖尿病或糖耐量减低、高血脂、高尿酸者应谨慎。此2类药都能降血压，在药理作用上可相互协同，但从副作用角度看，却宜避免同时使用。如将双氢克尿塞与硝苯地平共用，β受体阻滞剂与阿米洛利共用，可使治疗作用协同而副作用分散，就比较好些。
α1受体阻滞剂（如哌唑嗪、多沙唑嗪）和血管紧张素转化酶抑制剂，除能降压外，对糖、脂肪、尿酸代谢可能有利，与β受体阻滞剂或噻嗪类利尿剂合用，可增强降压作用，减轻副作用。
吲哒帕胺（寿比山）是一种兼有钙拮抗和利尿作用的降压药，其主要副作用是可能引起低钾血症，故最适合与保钾利尿剂（如阿米洛利）或血管紧张素转化酶抑制剂合用，一方面可使降压作用增强，另一方面则使低血钾程度减轻或被防止。
低钾血症是使用排钾利尿剂时医师应经常注意防止的情况。为降压而使用双氢克尿塞等排钾利尿剂时，最好与血管紧张素转化酶抑制剂合用，使降压作用相加，且防止了低钾的发生。对以舒张压增高为主的高血压患者，这种搭配具有很大优点。**（速尿）和依他尼酸（利尿酸）也是作用很强的排钾利尿剂，长期使用常发生低钾血症，但对因肾功能衰竭或其他原因而导致的高钾血症和水潴留等情况的患者，这种副作用即转变为良好的治疗作用。
对原血钾基本正常者使用利尿剂时，宜选用武都力（Moduretik，每片含双氢克尿塞25mg，阿米洛利2.5mg）。其利尿作用较单用一药强，且使排钾与保钾作用相互抵消，结果对血钾基本无影响。
类似的情况也可见于一些复方制剂，如复方降压片、北京降压/ 号、复方甘草合剂等。其配方指导思想都是为了使治疗作用协同或相加，而副作用相互抵消或减弱。临床各科常用的各种复方，都是医学前辈们在用药过程中，力图“避害趋利”的产物，值得我们珍视。但是，随着医学科学的发展，特别是对药物相互作用所致不良反应认识的加深，人们愈来愈多地认识到，在有些情况下，这只是一种主观愿望。实际上任何配方都不可能达到完美无缺，难免会存在某些缺点或偏差，不可能适用于所有患者。关键仍在于医师根据患者具体情况，恰当选药，目的是使其更加适合于改善患者的临床情况。
其他系统疾病用药中，比如氧化镁和氢氧化铝都是有效的制酸剂，但前者有缓泻作用，而后者有收敛作用。如果对原来有腹泻倾向的患者使用氧化镁，或对大便干结者使用氢氧化铝，它们的副作用必将显露无遗。如果采用相反的选择，这些副作用即转化成了辅助治疗作用。
通常用于治疗哮喘的磷酸二酯酶抑制剂或β受体激动剂，如氨茶碱、沙丁胺醇（舒喘灵）、特布他林（博利康尼）等都具有引起程度不等的心律增快的副作用，这对喘息患者显然不利，但对于一些心动过缓或病窦综合征患者，增快心律则是有利的。
在医学发展的过程中，有些药物的适应证在发生修正、转移或扩展，与人们通过实践加深了认识有关。这种修正、转移或扩展，也常意味着是一个将药物副作用变为治疗作用的过程。例如对硝苯地平，最初人们了解到的，是它扩张冠状动脉和抗心绞痛的作用，以致当初参加第一次国际研讨会的论文内容，几乎都是关于其对冠心病的疗效方面（这就是当时中国医生给它起名为“心痛定”的原因），并因此认为降低血压是它的副作用。其后，逐渐认识到它的主要药理作用在于扩张阻力血管，之所以能改善心肌供血，也是由于其使心脏后负荷减低的结果。因而该药应主要适用于心律偏慢、血压偏高的冠心病患者，而它最主要的临床适应证应该是高血压。
β受体阻滞剂有一个重要的副作用———负性肌力作用（使心肌收缩力降低），因而曾被禁忌用于心力衰竭患者。其实，它主要是降低心肌收缩期的“单位时间压力变数（dp/dt max）”，减慢心律，降低血压，总体结果是使心肌耗氧量减少，供血改善。如果用药剂量恰当，不仅不会加重心力衰竭，反而可以使心功能改善。特别是当发现一部分心力衰竭属于“舒张功能减低”后，使用选择性β受体阻滞剂，如美多心安（倍他洛克）或氨酰心安（阿替洛尔），通过恢复心脏舒张功能，增加回心血量，从而提高心排出量，就成为更加合理的选择了。
丙酸睾丸素的作用本是增强男性化，促进性器官及第二性征发育（实际上有时是指望它能提高性功能）。以往，蛋白合成作用并非使用该药的主要目的，水钠潴留更是属于负性效应。但是，后来临床上使用更多的，却正是它的蛋白合成作用，并在此基础上，开发出了另一些药物。比如，男性化作用只有丙酸睾丸素的1/2，而蛋白合成作用是其12倍的苯丙基去甲睾丸素（苯丙酸诺龙），以及蛋白合成作用与丙酸睾丸素相仿，而男性化作用仅为其1/200~1/300的去氢甲基睾丸素，临床上已用于治疗低蛋白血症、营养不良、创伤、骨质疏松、手术后及各种原因所致消耗性疾病，起到一定的作用。这就是说，副作用或附属作用可转变成为主要治疗作用，并可由此开发出新产品。
可以称为典型范例的，应该算是乙酰水杨酸（阿司匹林）。它作为解热、镇痛、抗风湿药，在临床使用已上百年。长期以来一致认为，该药的主要副作用之一，是抑制血小板聚集、竞争性拮抗维生素K、抑制凝血酶原合成而引起出血。近几十年，随着疾病谱的改变，急性风湿热已明显减少，心脑血管疾病愈来愈多，阿司匹林在临床上扮演的角色，已经发生了戏剧性的改变：从解热镇痛药转变成为抗血小板聚集药，用以预防心脑血管的血栓形成。换句话说，当初被认定的副作用，现已被公认为防止心脑血管疾病的有利作用。
顺便说明，作为解热镇痛和抗风湿药，阿司匹林的清除半衰期较短，若要保持药效，必须每日给药3~4 次。而它抑制血小板聚集的作用却强大持久，甚至可持续7~10d。因而，以较小剂量，每天或隔天给药4 次，已可达到满意疗效。由此可知，以为晚间服药可能有利于防止凌晨血栓形成的说法，是没有什么根据的。
以上举例表明，副作用并非一定是不良反应，副作用与治疗作用之间也并不存在一条不可逾越的鸿沟。关键在于，医生应该不仅了解药物的治疗作用，还应该掌握它们的毒副作用。在全面把握患者情况的基础上，进行认真的临床思维，寻求减轻药物毒副作用，甚至力求将它转化为治疗作用的可能性。
需要说明，本文讨论目的，主要是解决认识问题，强调不应以僵化的态度理解副作用。但是，鉴于临床医疗工作的复杂性和严肃性，在实际用药时必须深思熟虑，切不可在工作中轻率行事，以免导致医疗差错，给患者造成损失。

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作者文中涉及的药品种类不少，趁机复习一下。

第一、阿托品的药理作用和临床应用

（1）腺体：抑制腺体分泌，对汗腺和唾液腺的作用最显著。

（2）眼睛：对眼睛的作用：扩瞳、升高眼内压、调节麻痹。

（3）平滑肌：松弛内脏平滑肌，作用强度与平滑肌的种类和功能状态相关。可抑制胃肠痉挛，缓解支气管、膀胱逼尿肌和输尿管痉挛。对其他平滑肌的作用效果较差。

（4）心脏：较大剂量解除迷走神经对心脏的抑制：表现心律加快和改善房室和心室传导，作用的效果与迷走神经对心脏一直的程度相关。

（5）血管和血压：大剂量扩张血管，改善微循环。此作用与抗胆碱作用无关。

（6）中枢神经系统：兴奋中枢神经系统。可兴奋延脑和高位大脑中枢。作用强度与剂量相关，严重中毒还可由兴奋转入抑制，导致昏迷，延髓麻痹而死亡。

临床应用。

（1）解痉作用方面的用途：①各种内脏绞痛：对胃肠绞痛及膀胱**症状疗效较好，胆绞痛和肾绞痛疗效较差需与哌替啶合用以增强疗效②小儿遗尿症。

（2）抑制腺体分泌方面的用途：①全麻前给药 ②严重盗汗和流涎症③溃疡病的辅助用药。

（3）眼科方面的用途：①虹膜睫状体炎 ②眼光配镜③检查眼底。

（4）治疗某些心律失常：①迷走神经过度兴奋所致的缓慢性心律失常 ②窦房结功能低下引起的室性异位节律③锑剂中毒所致的严重室性心律失常 ④阿-斯二氏综合征。

（5）感染性中毒性休克。

（6）解救有机磷酸酯类中毒。作为对症治疗药，及早、足量、反复用药，以缓解有机磷酸酯类中毒的M样症状、部分中枢症状及神经节的兴奋症状。