脑小血管病，您重视了吗？

x****n · 发表于 2015-11-12 15:31

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本帖最后由 xzp_dragon 于 2015-11-12 15:38 编辑

【推荐理由】临床医生对动脉粥样硬化印象深刻，很多跟动脉粥样硬化相关的疾病，都容易想到，都容易判断，也容易治疗。可是脑部的小血管病发病病因，发病机理不止动脉粥样硬化这一种，近年来关于脑小动脉病变综合征的认识越发清晰，相关的病因、病理学研究也在推广和深入，本文是北京天坛医院张在强教授的演讲摘要，发表在医学***网，推荐给大家，希望能提到对身边脑小血管病的认识。
【原文标题】脑小血管病病理生理分型和特征

脑小血管病由于数量多、位置特殊，越来越引起了人们的广泛关注。小血管病常见的问题有：动脉硬化、脑淀粉样血管病、遗传相关性血管病和炎症或免疫介导性血管炎。导致动脉硬化的原因主要有高血压、糖尿病、高龄。脑淀粉样血管病导致淀粉样沉积。遗传相关性血管病，如伴皮质下梗死和脑白质病的常染色体隐性遗传性脑动脉病CARASIL，常染色体显性遗传性视网膜血管病伴有白质脑病（AD-RVLC），COL4A1卒中综合征，线粒体脑肌病（MELAS），Fabry病。炎症或免疫介导性血管炎包括，坏死性血管炎，过敏性紫癜、冷球蛋白血症血管炎、皮肤白细胞破碎性血管炎，原发性中枢神经系统血管炎，原发性中枢性神经系统血管炎，Sneddon综合征、Susac综合征，结缔组织病相关的血管炎，感染相关的血管炎。

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脑小血管解剖

病理生理改变

　　无论是哪种原因引起的小血管病变，都会导致两种类型的脑小血管病：一种是弥漫性微动脉病，另一种是较大的动脉病，主要发生在穿支动脉起始部或近端。弥漫性微动脉病会导致玻璃样变，内皮细胞、基底膜、平滑肌细胞、胶原蛋白缺陷，多发性微小梗死和白质疏松。较大的动脉病会导致微粥瘤和单个或数个较大的腔隙性梗死灶出现。

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脑小血管病发病机理
　　
脑白质病变的机制
　　主要有两种机制：一是慢性低灌注：PET、SPECT，白质病变区域和正常外表的白质区域CBF减少；二是脑血管自动调节能力障碍：血脑屏障通透性增高，血浆蛋白成分渗漏进入血管壁和周围脑实质。
　　病理改变
　　病理改变主要包括，腔隙性脑梗死、白质病变、微梗死、细胞凋亡（少突胶质细胞、血管壁细胞）、血管密度减少。影像学改变包括，脑白质疏松、腔隙性脑梗死、多发性微出血、血管周围间隙和微梗死。脑白质病变依据改良的Fazekas评分，分为轻、中、严重3个等级；腔隙性梗死灶体积为0.2～15mm3大小，通常为多灶性，多数在2～5个，分布部位为，豆状核、丘脑、额叶白质、桥脑、基底节、内囊和尾状核；微出血是小血管病非常重要的特征。
　　临床表现
　　主要表现为腔隙综合征和脑白质疏松综合征。腔隙综合征主要特征是经典的腔隙综合征，如纯运动型偏瘫、纯感觉综合征、感觉运动综合征、共济失调偏瘫和构音障碍；不典型腔隙综合征为，构音障碍伴有中枢性面瘫、孤立的构音障碍、孤立的偏侧共济失调和偏侧舞蹈、偏侧投掷运动。脑白质疏松综合征的特点包括：认知能力，如初期为执行功能下降、注意力不集中，逐渐为皮层下型轻度认知损害，最后发展为皮层下血管性痴呆；情绪，表现为抑郁症状、抑郁症；膀胱功能，表现为尿失禁；步态，如帕金森样步态；假性球麻痹，表现为吞咽困难、构音障碍、强哭强笑；日常生活功能，表现为IADL和BADL评估改变，至完全丧失自主能力。

x****n · 发表于 2015-11-12 22:46

脑小血管病的病因病理学分型
1型：动脉硬化——年龄相关的和血管危险因素相关的小血管病
2型：散发和遗传性脑淀粉样血管病
3型：遗传性小血管病
4型：炎性和免疫介导性小血管病
5型：静脉胶原组织增生
6型：其他小血管病——放射治疗后小血管病，Alzheimer病非淀粉样微小血管变性

x****n · 发表于 2015-11-12 23:15

【推荐理由】
脑小血管病(CSVD)，是指病理改变主要累及颅内小血管的一组疾病，是脑血管病的重要组成部分。近十年研究发现，其与卒中、认知功能、情感障碍、步态不稳及不自主震颤等运动障碍疾病密切相关。
脑小血管病不是什么新的疾病，它包含传统认识的脑白质损害、腔隙性脑梗死及脑微出血一类疾病，其中腔隙性脑梗塞最为大家熟知。但大家广为传播的信息不同，降高血压、控血脂代谢紊乱、预防血栓形成，这些措施在防止腔梗发生以及改善由此所致卒中症状和痴呆结局方面的作用十分有限，所以认为腔隙性脑梗死很大程度由于“非动脉硬化性”病因所致。
脑小血管病是常见的隐袭性脑血管病，易被忽视，但它是老龄人群认知障碍、痴呆及死亡风险的主要罪魁祸首不多。目前关于脑小血管病变的循证医学证据不多，但随着人口老龄化，脑小血管病的危害正在迅速加剧，必须给予重视和有效应对。

【原文标题】
脑小血管病临床特点及其流行状况
2014神经病学年会
作者：王文志

关于脑小血管病，国内外的临床及流行病学研究多用其神经影像学分类：包括脑白质损害、腔隙性脑梗死及脑微出血。脑白质损害影像学病变位置主要位于皮质下和/或侧脑室旁，是老龄人群认知功能障碍及痴呆的主要病因。近年因神经影像学技术进步，60岁以上人群随着年龄增长，其患病率显著升高，且严重程度逐渐增加；强化降压治疗可显著控制人群脑白质损害进程。

腔隙性脑梗死影像学病变位置主要位于内囊、基底节、丘脑或桥脑，病灶大小为3-20mm，五种腔隙综合征是其最常见的临床表现，而皮质下小卒中二级预防研究显示，强化降压治疗或阿司匹林/氯吡格雷抗血小板治疗，对改善其所致认知功能障碍无明显效果。

英国爱丁堡研究表明对高血压、血脂代谢紊乱、血栓形成等动脉粥样硬化的危险因素进行干预，在防止腔梗发生以及改善由此所致卒中症状和痴呆结局方面的作用十分有限，认为腔隙性脑梗死很大程度由于“非动脉硬化性”病因所致。近年的流行病学资料如美国对86400名50岁以上体检人群调查发现，起病隐匿、无急性卒中临床表现的无症状性腔梗在老龄人群发病率极高，且与认知障碍密切相关。

脑微出血是脑内基底节区或皮层下微血管破裂所致的一种脑实质亚临床损害，多无临床症状。在核磁 GRE T2* 或 SWI 序列上表现为均匀一致，直径 2-5mm 的卵圆形、小灶、性质均一的低信号或信号缺失区，周围无水肿。通常因高血压小动脉病或脑淀粉样血管病所致，前者微出血病灶常见于基底节、丘脑、小脑或脑桥；后者则分布于软脑膜血管丰富区如额颞顶枕区。

北医三院樊东升等筛查的 1289 例门诊患者中，脑微出血发生率 14.6%，其中淀粉样血管病相关性单纯脑叶出血占 23.4%、高血压小动脉病相关性单纯深部脑实质或幕下出血占18.6%、其余为混合性。脑微出血常与脑白质损害并存，且与急性症状性脑出血、缺血性卒中、腔隙性脑梗死密切相关。

荷兰鹿特丹基于4408名45岁以上既往无卒中病史人群的前瞻性队列研究显示，氯吡格雷抗血小板治疗显著增加脑微出血特别是深部脑实质或幕下微出血灶患病率；且脑微出血发生率随年龄增长逐渐上升；并发现心血管危险因素、脑白质损害及腔隙性脑梗死病史与深部脑实质或幕下微出血病灶相关，APOE4 ε4/ε4 基因型携带者、高龄则增加严重脑微出血病灶风险。其后平均间隔 3.4 年的鹿特丹随访研究表明，微出血病灶严重程度随年龄增长逐渐增加。

脑小血管病是常见的隐袭性脑血管病，易被忽视，但它是老龄人群认知障碍、痴呆及死亡风险的主要罪魁祸首，且其病生理改变及发病机制与大动脉粥样硬化性卒中不同，但目前几乎没有已完成的临床试验专门针对脑小血管病、现有的诊疗指南也没有对其进行特别说明。仍遵循脑卒中基本治疗原则进行干预；且目前世界各国缺乏标准统一、严格质量控制的大样本、多中心脑小血管病流行病学调查及相关临床病例登记随访资料。

x****n · 发表于 2015-11-22 18:33

病例1.椎基底动脉扩张延长综合征+脑小血管病

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椎基底动脉扩张延长症（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）是指椎基底动脉的异常迂曲、扩张和延长。1986 年，Smoker 等首次提出了 VBD 的概念。2005 年，Caplan 对 VBD 的概念进行了修订，取代了既往“椎基底动脉系统迂曲”、“椎基底动脉延长扩张”、“巨大延长的动脉瘤畸形、动脉变异及梭形动脉瘤”等术语。2008 年，Passero 和 Rossi 报道了对 156 例 VBD 患者的随访研究，引起了人们对 VBD 的重视。

先天性发育因素与遗传因素导致的肌纤维发育异常、动脉内弹力层缺如、纤细和（或）平滑肌层萎缩有关。研究显示，VBD 患者常合并胸主动脉或冠状动脉延长扩张，提示 VBD 可能是全身血管系统性扩张疾病的表现之一。其他涉及肌纤维发育疾病，如弹性假黄色瘤、马凡综合征、多囊肾等也与 VBD 有关。VBD 与颅内血管的其他变异，如一侧大脑前动脉 A1 段缺如或纤细、基底动脉开窗畸形、原始三叉动脉等颅内血管变异高度相关，进一步说明 VBD 与先天性发育有关。

诊断标准：（1）扩张：基底动脉直径≥4.5 mm；（2）延长：基底动脉上段超过鞍上池或床突平面 6 mm 以上，或基底动脉长度＞29.5 mm，椎动脉颅内段长度＞23.5 mm；（3）迂曲：基底动脉横向偏离超过起始点至分叉之间垂直连线 1mm 或位置在鞍背或斜坡的旁正中至边缘间以外，而椎动脉任意一支偏离超过椎动脉颅内入口到基底动脉起始点之间连线 10 mm 为异常。

x****n · 发表于 2015-11-22 18:36

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x****n · 发表于 2015-11-22 18:44

散发型脑淀粉样血管病

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脑淀粉样血管病的成因在分类上有散发型和少见的家族型。家族型的主要危险因素是APP基因。
散发型唯一公认的危险因素是ApoE等位基因，少数研究报道了CAA相关的其他基因多态性。病理变化为β-淀粉样蛋白（Aβ）在脑的中小动脉沉积，导致脑血管病变（血管壁增厚、微动脉瘤、血管腔狭窄、断裂），既可以引起出血，也可以引起缺血。只是在临床上最常因出现脑出血而被发现，实际上相当一部分病人也可以有脑缺血性、短暂性神经症状、脑白质病的表现。还可以有精神症状（痴呆、抑郁、行为异常、性格改变）等方面的变化以及无症状性脑叶微出血（CMB）症状。所以CAA以脑出血为突出表现，但实际上的表现比临床上所看到的更宽泛一些。因此怎样在CAA导致脑出血之前能够更好的认识到CAA，并把它筛查出来进行有效的管理和一些有针对性的预防措施，对于减少它带来的危害具有很大意义。

x****n · 发表于 2015-11-22 18:53

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x****n · 发表于 2015-11-22 18:55

遗传性淀粉样血管病

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x****n · 发表于 2015-11-22 19:01

本帖最后由 xzp_dragon 于 2015-11-22 19:05 编辑

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x****n · 发表于 2015-11-22 19:05

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x****n · 发表于 2015-11-22 19:05

      CADASIL（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy)即是常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病。
　　伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病（CADASIL）是一种显性遗传性全身性动脉病，是近几年欧美发现的一种特殊类型的脑血管病或血管性痴呆病。该病于1977年首先报道，被称为“遗传性多发性梗死性痴呆”，其后的报道被称为“家族性硬化性血管病”、“家族性Binswanger病”等，1993年被正式命名为CADASIL病。在1993年第一次CADASIL国际会议以前仅报道了8个确诊的CADASIL家族，但到目前已发现400个以上的家族，亚洲对此病的研究主要开始于日本。
1  发病机制
CADASIL是一种显性遗传性全身动脉病。超微结构检查提示CADASIL是一个与动脉平滑肌相关的疾病，基因分析发现致病基因位于19q12的Notch3基因存在杂合突变。结果打破了原有正常的二硫键形成，导致蛋白构象发生改变，从而影响受体和配体之间的相互作用；或者导致同型二聚体或异型二聚体在血管平滑肌细胞的堆积，造成血管平滑肌细胞变性，平滑肌细胞的损害导致其分泌的内皮细胞生长因子减少而引起血管内皮细胞的损害，从而出现脑血管自我调节功能障碍和血脑屏障的破坏，出现血压于夜间过低，导致腔隙性脑梗死的产生及大脑白质的脱髓鞘。
2  病理改变
主要的病理改变为：（1）全身性小动脉病；（2）多发性腔隙性脑梗死；（3）广泛性白质髓鞘脱失。腔隙性梗死主要出现在中央灰质、皮质下白质和脑桥，此外部分患者存在微出血改变。广泛性白质髓鞘脱失出现在大脑和小脑白质，额叶、顶叶和枕叶白质以及脑干最易受累，并且病灶呈对称分布，但弓形纤维一般不受累及。
3  临床表现
患者的发病年龄平均在29~74岁之间，大部分患者在发病后几年死亡。首发症状各异，包括中风、痴呆、有先兆的偏头痛和严重情绪障碍。反复发生的皮质下症状为CADASIL的主要临床表现，其自然病程多为30岁出现有先兆性偏头痛，10年后出现首次卒中，20~30年后出现皮质下痴呆，病程多为20~30年。
3.1  脑梗死  80%的患者出现卒中的表现，一般出现在疾病的中期，表现为反复发作的脑梗死或短暂性脑缺血发作，而且是常见首发症状，表现为典型的腔隙综合征，随病情的发展出现假性球麻痹症状。一般没有大动脉闭塞导致的大范围脑梗死。
3.2  痴呆  在病情晚期出现假性球麻痹和皮层下痴呆（56%），大约20%的患者仅表现为进行性加重的皮层下痴呆。但一般家族中总有患者存在卒中的表现或病史而不同于其他家族性痴呆，表现为记忆、注意力、操作和视空间等方面的障碍，也可以伴精神方面的异常以及焦虑抑郁现象。
3.3  偏头痛  有先兆性偏头痛发作是CADASIL患者的早期临床表现，发生率约为30%。在大多数患者中，偏头痛发作为首发症状，发作的频率在第1次脑卒中发作后可能会有所降低。但我国及亚洲其他国家报道的患者缺乏偏头痛症状。
4  辅助检查
MRI是临床诊断CADASIL的重要手段之一，可以出现两个主要的改变：（1）皮层下和中央灰质的多发性小腔隙性梗死；（2）大脑半球内脑室周围白质在T2相出现高信号区，其中对称出现在外囊和额叶前区白质的长T2信号病灶是此病的MRI特点的一个重要指标。相同的影像学改变也可以出现在没有临床症状的家族成员中，脑桥和小脑损害的表现可以出现在疾病早期。因多发性硬化和线粒体脑肌病等可有与CADASIL相似的MRI表现，所以仅根据MRI并不能确诊CADASIL。CT扫描可以发现白质和基底节的病灶，但敏感性较MRI差；脑脊液检查通常正常；肌电图检查正常。病理学检查广泛采取的脑外组织活检方法是皮肤活检，可以依此进行确诊。
5  治疗
目前没有根本的治疗方法，目前国外采取乙酰唑胺改善脑血液循环，同时需要服用碳酸氢钠。应注意的问题：（1）不要应用阿司匹林及抗凝剂；（2）可以在发病6h内进行谨慎溶栓；（3）注意血压，防止低灌注；（4）可以应用神经保护剂，目前认为可行的神经保护剂有：依达拉奉、尼莫地平、银杏制剂及腺苷增效剂克林奥注射液。

x****n · 发表于 2015-11-22 19:10

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x****n · 发表于 2015-11-22 19:12

本帖最后由 xzp_dragon 于 2015-11-22 19:13 编辑

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x****n · 发表于 2015-11-22 19:14

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x****n · 发表于 2015-11-22 19:15

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x****n · 发表于 2015-11-22 19:16

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x****n · 发表于 2015-11-22 19:21

通过这段时间的学习，更加深刻地认识到，凡是青年、中年人卒中，尤其是不存在普通意义上（常见）的危险因素，一定要认真查找可能存在的特殊病因。在“病因中的病因一一昏迷”https://bbs.iiyi.com/thread-2642734-1.html 中，冷老师就是按照这个思路来的，值得我们学习

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