病因中的病因一一昏迷（答案已发见22楼）

冷*

患者:女，43岁，务农。
代主诉:突发头痛意识不清1小时。
现病史:1小时前患者晨起做早饭时，无明显诱因突发头痛，右手轻拍右侧头部，并迅速出现意识不清，瘫倒在地，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状，无肢体抽搐、二便失禁等症。急送当地卫生院，并拨120入住。发病以来昏迷状态．大小便未解．到现场见病人:静卧病床，意识丧失，体温未测，摸脉不到，轻微鼾音，血压90/55。瞳孔左2、5，右5、0，对光反射消失，口唇不绀，颈软，双上肢偶可见无意识上抬动作，双下肢肌张力可，双侧巴氏征阳性。双通路静滴甘露醇及参麦。
既往史:否认高血压、冠心病、糖尿病史。否认结核、肝炎等传染病史。十年前发现血压偏低，多次测量高压90多，最高不超过100。既往有头痛史，未特殊诊治。发病前数日均有劳累史。
                入院后体格检查
    T不升 HR59次/分 R20次/分 BP120／57mmHg
    昏迷状态，格拉斯哥评分6分（E1V1M4）。全身皮肤粘膜无黄染、无出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头部正常，眼底无浮肿，巩膜无黄染．结膜无苍白，角膜无异常，右侧瞳孔5、0mm，左侧瞳孔2、5mm，光反射均消失。口唇无紫绀，颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形．肋间隙正常，呼吸运动两侧对称，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心律59次／分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无肌紧张及包块，肝脾肋下未  瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，**与直肠及生殖器未查，脊柱四肢无畸形，双下肢无明显水肿，双侧巴氏征阳性。

这个病人症状及体征有哪些特点？
初步考虑什么问题？
应行什么检查？

清**哥

颅内低压综合征、脑缺血型脑水肿

零***度

中年女性，既往有头痛史，头部CT排除颅内占位性病变。

幽**涧

脑动脉瘤破裂出血？

h****1

蛛网膜下腔出血？

f****6

蛛血？枕骨大孔疝？完善脑ct或mr
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t****1

除上述考虑外，了解哈垂体情况，本人遇见一例垂体瘤出现低血压的！
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a****生

这个病人症状及体征有哪些特点？
1.青壮年女性，急性突发，病史短；2.既往有头痛史，未特殊诊治。发病前数日均有劳累史。十年前发现血压偏低；3.以突发头痛意识不清1小时就诊，因突发头痛，右手轻拍右侧头部，是提示诊断意义的重要线索；4.入院查体：心律减慢，血压正常，昏迷状态，格拉斯哥评分6分（E1V1M4）。右侧瞳孔5、0mm，左侧瞳孔2、5mm，光反射均消失。双侧巴氏征阳性。提示患者病情危重，有神经系统局部定位体征。
初步考虑什么问题？
急性脑血管病变：颅内出血，右侧脑血管畸形破裂出血可能性大。右侧动眼神经麻痹？
应行什么检查？
眼科会诊检查，三大常规，血糖、血脂、血生化，心肌酶谱或心梗三项，心电图，急查头颅CT或MRI，病情稳定后可做脑动脉造影，协助诊断。

d****j

考虑急性脑卒中，脑出血，脑疝形成
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d****j

及时头颅CT检查，明确诊断。
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l****i

一：应考虑脑出血可能性大：1.青壮年女性，急性突发，病史短；2.以突发头痛意识不清1小时就诊；3.患者病情危重，有神经系统局部定位体征。
二：缺乏脑出血基础病史，平素血压偏低，考虑脑动脉畸形，烟雾病不能除外。

y****6

脑出血可能性大，同意楼上
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x****3

考虑脑血管病变，形成脑疝可能！行CT及磁共振检查！
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f****6

蛛网膜下腔出血啊

x****n

我的思路：
【患者资料】女性，43岁，务农，发病前数日均有劳累史——年轻、女性、劳动【印象不是慢性病患者】

【突出印象】头痛（突发）——意识不清（瘫倒、呕吐）——昏迷——瞳孔不等大，光反射消失——双侧巴彬斯基征阳性（瘫痪，双侧长束征）【印象双侧皮质脊髓束受损，皮质脑干束受损+右侧动眼神经（核）受损

【常见病因】脑疝——颅内占位（急性）——脑出血（含脑实质出血和蛛网膜下腔出血；或瘤卒中）（既往头痛病史）【印象可以有脑瘤啊，也可以有脑动脉瘤啊】

【排除要点】
1.无高血压病史，有低血压病史。【不是高血压自发性脑出血，也不是高血压动脉瘤蛛网膜下腔出血】
2.发病后血压不高，还偏低。【不符合脑出血后高颅压】
3.低体温、心律慢、呼吸正常。【很像脑干损毁样改变】
4.颈软。【不像脑出血更不想SAH】

【初步分析】
没有高血压会不会脑出血？可以。一是先天性动脉瘤，二是脑瘤侵蚀。
脑疝损害了呼吸心跳体温中枢？有可能。不然小脑幕切迹疝会侵害下丘脑，发生中枢性发热，**性损害呼吸心跳中枢，会发生鼾大呼吸，会发生心律加快。
脑出血（尤其是蛛网膜下腔大量出血）会颈软吗？不会。

【初步诊断】
1.脑干梗塞
2.脑干出血（先天性动脉瘤）
3.脑干肿瘤（卒中）

【继续检查】
1.CT排除出血
2.MRI 诊断脑干病变。

l****u

回复 15# xzp_dragon

应该出血在前面，头痛后意识障碍，不一定位于脑干也可能是一侧大脑半球出血量大，动脉瘤可能性大，引起幕上疝。脑干梗死有一定的时间，除非为脑栓塞。患者不出现二便失禁，我很奇怪，是不是病史不详细或查体不详细。
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l****u

细看了病例，我纠正一下摸脉不到怎么可以测到血压？如果是摸脉不到结合无二便失禁体温测不到那就不能排除心源特性休克，但贵病例血压也不低也不高，无任何心脏的问题，到是神经体征较多，可是重度昏迷病人却没有二便改变难以解释。
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冷*

lu1988yu 发表于 2015-11-17 23:39
细看了病例，我纠正一下摸脉不到怎么可以测到血压？如果是摸脉不到结合无二便失禁体温测不到那就不能排除心 ...

比较奇怪的病人，也是冷丁一路上得空就在思考的问题，直到推出CT，忽然灵光一闪，豁然开朗了。
说到二便情况，该病人G氏评分也不算太低一一E1V1M4，6分，也该是个正常现象。说实话，这个血压，急诊提心吊胆了一路，一个脑疝就够吓人，这要再弄出个低血压，是不是心脏功能已经受抑制了？！从来不爱家属签字的急诊，将签字说得重了又重，以至于家属当场哭了起来，好在一路还算平安。放上当时的CT。这个是不是与一般的出血不太一样？是不是很象动脉瘤破裂出血？
不过，随之而来的又一个问题来了一一是不是单纯的动脉瘤呢？有没有更深层次的病因？欢迎大家结合体检，进一步深入讨论。

a****生

本例双侧瞳孔不等大，表现为左侧正常，右侧增大，考虑左侧动眼神经麻痹可能，不支持脑疝的诊断。至于脑出血的病因同意11楼医友的分析，可能为烟雾病。

s****e

蛛网膜下腔出血？低血糖症？
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杏**春

脑动脉瘤破裂引起的脑出血，脑疝。

冷*

冷丁 发表于 2015-11-18 00:38
比较奇怪的病人，也是冷丁一路上得空就在思考的问题，直到推出CT，忽然灵光一闪，豁然开朗了。
说到二便 ...

当天上午，神外会诊病人，高度怀疑动脉瘤破裂出血（小小窃喜一下），建议行头颅CTA检查。不过，那个一路摸不到脉搏的现象（对此，冷丁专门提醒了一下病房大夫一一无脉人，当心大动脉炎），可惜无人重视。
CTA一扫，烟雾病！罕见。而冷丁尚有进一步的思考。对了，那个脉搏，后来又多次病房回访，血压120/60，但左侧死活摸不到脉搏，但右侧非常仔细检查的话，稍深处轻摸（有难度哦），可触到很弱的脉跳，若一定要形容的话，类似于正常人70mmHg的休克型脉搏。无脉人的念头一直萦绕在心头挥之不去。而从冷丁有限的知识里，大动脉炎无疑是最大的可能。
烟雾病仅仅提到的是大脑动脉的狭窄或闭塞，并在此基础上的梗塞或出血，周围血管无累及。反复与CT室审核该病人CTA，脑部的大血管走行正常，管腔无不规则增厚，无明显硬化、钙化。这些不支持大动脉炎，仍考虑烟雾病。
也许，该定烟雾综合征吧！临床需全面考虑。但具体是什么问题继发，很难说了，而大动脉炎做为一种考虑，但缺乏应有的影像学支持。
不知道是不是还有更合理的诊断。放上该病人片子。

达**店

脑梗塞可能性大，及时cT
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冷*

幽谷清涧 发表于 2015-11-17 10:36
脑动脉瘤破裂出血？

这个诊断入木三分，但后续的病因又复杂了些。

冷*

anne医生 发表于 2015-11-17 13:21
这个病人症状及体征有哪些特点？
1.青壮年女性，急性突发，病史短；2.既往有头痛史，未特殊诊治。发病前数 ...

分析的很有道理。
不过，瞳孔问题应该考虑脑疝了，尽管该病人不具有高血压及剧吐，但中线明显左偏，还有，脑干未受压，那个被啃了一口的大苹果（出血灶）距离动眼神经行经路径还远。所以脑疝较明确，脱水等治疗效差，5小时后双侧瞳孔变为4、0mm，光反射消失，持续至昨天下午（坚持4天），呼吸抑制，气管插管后，家属放弃治疗离院。

冷*

liangxincai 发表于 2015-11-17 15:59
一：应考虑脑出血可能性大：1.青壮年女性，急性突发，病史短；2.以突发头痛意识不清1小时就诊；3.患者病情 ...

高手中的高手啊！具有跳跃式思维。很不错，难得！送花支持。

冷*

lu1988yu 发表于 2015-11-17 23:39
细看了病例，我纠正一下摸脉不到怎么可以测到血压？如果是摸脉不到结合无二便失禁体温测不到那就不能排除心 ...

为你注意到的那个“无脉”点赞！
这个病人的有价值处正在这里一一无脉人！回想起来，在急车中追问家属的那个十年前病史，“头痛，号过脉只说虚”，当时冷丁就是冲着“无脉人”去的，后来的体检进一步得到证实。可惜家属放弃进一步治疗，更不用说彩超及周围血管造影了。

x****n

本例的“无脉”令人印象深刻，确切地说是双侧脉搏触摸不清，但血压正常。可能是上肢供血动脉异常，也叫无脉症。无脉症的病因一大堆，可能涉及脑血管，同时发生脑血管病变的包括多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症、锁骨下动脉窃血综合征、急性动脉栓塞等。
本例双侧脉搏触摸不清，血压（肱动脉）基本正常，并无远端供血异常表现，在体力劳动时候没有发生上肢疼痛，发凉，乏力等，体检外观没发现皮肤干燥、苍白、皮肤营养障碍等等。所以这个还是比较费解。脑血管造影没发现大动脉有动脉炎征象，至少，目前的资料仍然将“无脉”跟脑卒中分开了。那么“无脉”会不会是解剖异常所致，比如胸廓出口综合征等，恐没有机会证实了。


可见，本例烟雾病可以作为脑卒中的病因。而无脉症则可能是另外的病因所致。

冷*

xzp_dragon 发表于 2015-11-20 09:57
本例的“无脉”令人印象深刻，确切地说是双侧脉搏触摸不清，但血压正常。可能是上肢供血动脉异常，也叫无脉 ...

感谢徐老的多次跟帖指导。说的没错，临床病人很多的症状或体征不能用常理来解释，完全合乎教课书的病案不多，而这也是临床的魅力所在。疾病分析中往往存在大量干扰信息，有些也往往是多疾病信息。所以，除了细致的检查及详尽的体检之外，需要临床医师丰富的医学知识及临床经验，当然，必要的医技检查也必不可少。
回到该病人，很令冷丁纠结。为此也请教过神外、CT专家，并先、后三次进lCU观察、体检病人，仍莫筹一是。现将先、后几次检查及问诊结果汇报如下:
接诊时摸不到脉搏，但问询卫生院，答:血压90/55。
车内多次继续摸脉搏，仍摸不到。问家属（病人丈夫）得知:十年前发现血压偏低，最高100。平素有头痛史，本次因家有心梗老人而从打工地返家，伺候老人小孩，多日来操劳不免。待问到以前有无中医号过脉时，答:号过，但只说虚。病人母亲强调，病人确实身子弱，但怎么个弱法，没顾上问。
平时有无双上肢酸、痛、发凉等这些症状，冷丁第一时间没想起问，专业知识欠缺啊！后来多次去1CU，但外面陪护的都不是主要家属。所以，这方面是个缺陷。
不过，再次进1CU体检，却也有所发现。就象上面回帖说的，右侧脉搏非常非常仔细地有技巧性细摸，可摸到很弱的脉搏，但绝对是非常不正常的弱搏。另一项体征也很特别一一双侧肘动脉无脉，以至于血压不好测。很怀疑卫生院的90/55的结果，而1CU的血压一直都是125/60左右（注，1CU测血压用的是心电监护）。颈动脉及足背动脉触摸满意。最后一次，冷丁提着台式血压计测右臂血压，基本不能完成（基本听不到响），测双下肢血压未果（一没长而宽的袖带，二没经验）。
以上就是该病人的详细资料。很纠结人，也很有韵味！
深入的探讨是一个享受，也许，最后的结果可能什么也不是。扩充视野，享受过程，同样是做学问应该具有的基本态度。

s****9

很好的病例，增长了很多见识
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