关于执行门急诊病历书写要求与考核管理的通知

程*理

关于执行门急诊病历书写要求与考核管理的通知

各出诊科室：

为加强门急诊病历书写质量考核管理，确保医疗质量安全，提高 门诊质量，根据门急诊工作的特点，现将门急诊病历书写质量与考核管理有关要求发给各科室，请遵照执行。

一、各级医师要按照《信息向省门（急）诊病历质量评定标准》规 定的基本要求，为每一位***就诊患者建立就诊记录和急诊留观病历。

二、初诊病历记录书写内容应当包括： 就诊时间、科别、主诉、 现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名并盖章等。

三、复诊病历记录书写内容应当包括： 就诊时间、科别、主诉、 病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名并盖章等。

四、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 四、急诊留观记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容 及要求执行。 1、留观病历病程记录每 24 小时不少于 2 次； 2、急、危、重症随时记录； 3、24 小时内应有上级医师查房意见； 4、交接班、转科、转院等应有病程记录； 5、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录； 6、留观 48 小时应有病情小结。留观患者不能超过 72 小时。

五、需要转诊转住院的患者，首诊科室要切实加强转诊转科患者 的交接管理，转诊转科流程明确、实施患者评估、履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。对转科转诊的理由和不适宜的转诊转科 情况以及可能导致的后果要全面告知并获取患者及近亲属的知情同 意。明确转诊转科后，要及时完善相关资料，急诊病历随患者由本院医务人员当面向住院医师进行交接，确保患者得到连续性的诊疗服 务。

六、 出诊科室要对急诊病历质量书写及管理情况及时进行监督检查。 每月进行抽查检查，抽查存在的问题和缺陷将给予全院通报处理。 ≥75 分≤89 分为乙级病历，每份扣 200 元；≤74 分为丙级病历，每 份扣 500 元.根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级 和单项否决乙级两种。

医务科 2015 年   月   日