腹痛系列一一一例腹痛病人的诊治

冷*

2015一11一06，19:20
患者:男，81岁，务农
主诉:持续性腹痛9小时。
现病史:9小时前患者无明显诱因出现腹部疼痛，疼痛呈持续性，难以忍受，无恶心、呕吐、发热、腹泻等不适。到当地卫生院输液治疗<具体不详>，病情无明显改善。为进一步诊治而来我院。发病来:患者神志清，精神—般，未进食无大便，小便量少。
既往史：心肌梗塞病史16年，高血压病史13年，肺结核病史13年。右腹股沟疝术后8年。
          体格检查
  T：37℃；P：80次／分；R：20次/分；BP：120/82mmHg
  神志清醒，营养中等，自动**，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无黄染无紫甘无出血点．全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常，五官端正，巩膜无妻染，结膜无充血水肿，双侧瞳孔等大等圆直径约为3mm，对光反射灵敏，耳廓正常无畸形，外耳道通畅  无异常分泌物，乳突无压痛，双侧鼻腔通畅，未见异常分泌物及出血，各鼻窦区无压痛，口唇无紫甘、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，口腔粘膜无异常，伸舌居中，牙龈无红肿溢脓、出血、溃疡及铅线，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，声音洪亮，颈软，无抵抗，无怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常，两侧对称．双肺叩诊清音，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤，心律80次/分，律不齐，第一心音强弱不等，心包摩擦音未闻及，周围血管征阴性，腹部平坦，腹肌紧，未见肠型及蠕动波，右腹股沟区可见手术瘢痕，全腹部压痛（＋），反跳痛阴性，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，移动动性浊音阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，下腹部稍隆，压痛阳性，叩诊浊音，脊柱及四肢发育正常无畸形，**与直肠及外生殖器无明显异常，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断，1．腹痛原因待查：1）急性肠梗阻？2）急性胰腺炎？3）急性消化道穿孔？  4）其他？2、高血压病，3．房颤，4、陈旧性心肌梗塞，5、陈旧性肺结核，6、右腹股沟疝术后。

该病人送入外科后，积极利全面检查:
心电图不支持心梗，心肌酶及BNP均高；
血淀粉酶正常，
肝功轻度异常，
白细胞及中性增高。
胸片:老年肺，心影大；
腹片:肠胀气明显，肠梗阻不除外；
彩超示:胆囊壁毛糙。前列腺增生。
按“肠梗阻”予“禁食、胃肠减压及抗炎治疗”，病情无缓解。
至第二天，全腹压痛，伴肌紧张，并出现反跳痛，肠鸣音2次/分。
即行腹部CT检查:未见明显气腹，腹腔大量积液。遂穿刺，抽出暗红色不凝性浑浊液。
进一步复查，心肌酶、淀粉酶、肝功能、白细胞，均显著升高。
怀疑弥漫性腹膜炎为特殊原因所致一一肠系膜动脉栓塞？
遂要求转至省院，家属拒绝，入1CU。
转入时情况:
T37度，p102次/分；R21次／分；Bp，120／82。端坐呼吸，口唇紫绀，呼吸三凹征阳性，呼吸急促，听诊双肺呼吸音粗，散在湿啰音及哮鸣音，心果扩大呈普大心，短绌脉，心音强弱不等，心律不齐，可闻及频发早搏，各瓣膜听诊区均可闻及舒张期吹风样杂音，全腹压痛阳性，伴肌紧张及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。心电图结果示，心房颤动，完全性右束支传导阻滞，ST一T异常。
目前诊断：1弥漫性腹膜炎绞窄性肠梗阻？肠系膜动脉栓塞？肠系膜静脉血栓形成？2感染性休克代偿期3急性心肌梗死？4肺心病重度肺动脉高压  5瓣膜性心脏病心功能衰竭心功能缬6心房纤颤。患者手术适应症存在，但一般情况差，手术耐受差建议患者转上级

11一。8，03:50（记录时间）
  观患者意识丧失，双侧瞳孔5、0。光反射迟钝，血压测不到，心律120次／分，予多巴胺应用．并与患者家属沟通病情，患者病情进行性恶化，随时可能出现心跳骤停，0:32分，患者心跳停止，立即予持续胸外心脏按压，肾上腺素应用，抢救至03:40患者心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定，患者家属要求出院。

h****0

风险好大，压力好大

t****o

应该加做肠系膜血管超声.

y***l

怀疑弥漫性腹膜炎为特殊原因所致一一肠系膜动脉栓塞？

l****5

高度怀疑肠系膜动脉栓塞
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l****4

房颤是一高危因素，病人后期考虑出现了全身炎症反应综合症，多脏器功能损害！这个时候患者死亡率是非常高的，这个病人觉得可以在和患者家属充分沟通交流下早期外科干预。。。
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h****u

有房颤的，就考虑栓塞可能
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t****6

好帖！！ 大家共同参与！！