雷诺病致术中氧饱和度监测异常1例

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雷诺病即雷诺综合征，又称肢端动脉痉挛症，一般以上肢较重，偶见于下肢。我院2012年4月进行了1例雷诺病患者的手术，报告如下。

1临床资料

患者，女性，51岁，体质量60kg，因直肠癌入院拟行腹腔镜下直肠癌根治术。术前检查血常规、肝肾功能、凝血功能及心肌酶、心电图、胸片均无明显异常。平素体健。入室无创血压133/65mmHg，心律（HR）76/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）98%，体温36.1℃。

行腰硬联合穿刺，成功后注入0.375%布比卡因葡萄糖液3mL，并在硬膜外置管留备术后镇痛。以**2mg、枸橼酸**0.2mg、依托咪酯20mg、维库溴铵6mg诱导后明视下顺利插入气管导管。

麻醉维持：靶控输注**1～2ng/mL，丙泊酚0.5～1μg/mL。每40～50分钟间断推注顺势阿曲库铵5mg。手术4.5h、术中一直维持血压在100/60mmHg、HR在60/min左右，总入量3200mL，其中**（聚明胶肽）1000mL，乳酸林格液2200mL，没有输血，失血量约200mL，尿量500mL，手术室室温24℃，前4h SpO2 100%，最后30min突现SpO2无法测出。

当时BP 92/58mmHg，HR 64/min，PET CO234mmHg，体温35.1℃，心电图正常。更换SpO2探头后依然测不出，更换监测对象（健康人手指）发现正常。当时触摸患者桡动脉搏动正常，腕部皮温较暖和。更换SpO2监护部位，在耳缘或鼻腔上能够测出92%～96%，但显示信号较弱，波形不规则。

血气分析：pH=7.358，p（CO2）38mmHg，p（O2）402mmHg（FiO2=1.0），Hb 8.5g/dL，HCT 26.3%，K+ 2.5mmol/L，Na+ 133mmol/L，Ca2+ 0.51mmol/L，GLU 4.5mmol/L，LAC 0.4mmol/L。

立刻10%氯化钾注射液1g静脉滴注，10%葡萄糖酸钙注射液2g静脉缓慢推注。并备急救。手术30min后结束，又过5min后患者自主呼吸恢复、意识清醒。使用肌松监测仪行肌松药残余作用监测，其中4个成串**（train-of-four stimulation，TOF）（++++），给予拮抗剂甲硫酸新斯的明注射液2mg、硫酸阿托品注射液1mg的混合液，氟马西尼注射液0.3mg拮抗后拔管，患者生命体征除SpO2仍然测不出外其余监护指标均平稳。

进一步检查发现患者前臂皮肤呈紫绀和潮红样改变，胸壁及双上肢皮肤呈鸡皮样改变。进行病史追问，患者自诉3年前诊断为雷诺病。遂用温毯机体外加温治疗，根据血气分析结果继续给予10%氯化钾注射液1g静脉滴注，10%葡萄糖酸钙注射液4g分两次静脉缓慢推注。当体温升至37.4℃时，患者胸壁的皮肤逐渐恢复正常，双手的肤色也逐渐恢复，血气分析显示电解质也逐渐恢复。

20min后体温38℃，双手肤色基本恢复正常，SpO2已能测出96%～98%，信号、波形显示正常。血气提示电解质恢复正常。1h后安全返回病房。

2讨论

本例患者担心延期手术且不知其严重性而隐瞒病史，致使术前访视中手术医生和麻醉医生均忽略了雷诺病，而术中突现SpO2无法测出，明显增加了麻醉管理的难度。因此，术前详细地询问病史仍是麻醉管理的关键环节。

该类患者确切的发病因素尚未完全明确，但主要的诱发因素为：寒冷**、情绪激动、精神紧张、电解质紊乱。其他诱发因素为感染、疲劳等。还有可能与性腺功能、交感神经系统功能紊乱、遗传因素、免疫功能异常等有关。一旦发作，手指皮色突然变为苍白，继而发紫。发作常从指尖开始，以后扩展至整个手指，甚至掌部。伴有局部发凉、麻木、**感和感觉减退。持续数分钟后逐渐转为潮红。病情严重者，可出现指（趾）末端指腹变平、坏疽。末节指骨可因缺血而坏死、被吸收、溶解，出现变短或截指现象。

在一些抵抗力低的患者，指端缺血而发生溃疡有可能导致骨髓炎、败血症等疾病，这也是本病最严重的并发症。其预防措施中避免寒冷**和情绪激动；禁忌吸烟；避免应用***、β-受体阻滞剂和避孕药；明显职业原因所致者（长期使用震动性工具、低温下作业）尽可能改换工种；细心保护手指免受外伤，因轻微损伤容易引起指尖溃疡或其他营养性病变；日常生活中饮少量酒类饮料；如条件许可者可移居气候温和、干燥地区，更可减少症状发作；解除患者精神上顾虑，保持乐观心态等。

在手术麻醉过程中由于麻醉后热量的再分布，体温一般会下降0.5～1℃。麻醉下患者长期暴露于手术室，通过传导、辐射、对流等形式使体温下降，据统计下降可达0.6～1.7℃。而且手术应激也会引起患者情绪激动、精神紧张。故本例患者基本上包含了三大主要诱发因素：寒冷**、情绪激动、精神紧张。另外，在手术过程中，由于患者双手置于床沿被治疗单所覆盖，我们没有目测其典型的临床表现：依次出现苍白、青紫和潮红。但是SpO2做出了及时的提示。

脉搏血氧计就是基于血液中氧合血红蛋白和还原血红蛋白的吸收光谱特性，采用血液容积记录法而设计。本病例在更换指氧饱和度探头、监测对象，排除了仪器故障的原因后，又通过对患者没有血红蛋白异常病史（比如MetHb和COHb浓度异常增高），也没有用过静脉内染料（例如亚甲蓝几靛胭脂静脉注射），且触摸患者桡动脉搏动正常，患者的血流动力学平稳，没有外周脉搏减弱，患者是在麻醉状态、正确放置SpO2探头的情况下，故也不考虑活动性伪差和半影效应。在排除相关的导致SpO2异常的情况后，通过对双手肤色的改变及对患者的追问，最终确诊为雷诺病引发的SpO2监测异常。随即针对患者发冷、电解质紊乱而采取了升温、KCl、钙剂等措施对症处理。随着体温的升高、电解质的恢复，双手的肤色逐渐改善，SpO2终能测出96%～98%，并最终安全返回病房。

术前仔细询问患者的既往病史是非常重要的关键环节。手术过程中应做好各项预防工作、尤其是体温的监测，尽量避免各种诱发因素。遇到监测结果异常时，不要轻易地怀疑仪器，要理性地分析、逐项地排查，直至发现并解决问题。

来源：第三军医大学学报2014年6月第36卷第12期

绿*

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江**花

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t****6

真是一篇好的文章！！