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[病案讨论] 当归四逆汤

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发表于 2015-4-20 23:08 | 显示全部楼层 |阅读模式

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概述

当归四逆汤同名方剂约有六首,其中《伤寒论》记载者为常用方,其组成为当归12g、桂枝9g、芍药9g、细辛3g、炙甘草6g、通草6g、大枣8枚,具有发表温中,温经散寒,养血通脉之功效。主治因血虚受寒、寒邪凝滞经脉所致的血虚寒厥证,是治疗血虚寒厥证的代表方剂,现代常用于治疗血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、小儿下肢麻痹、无脉症、冻疮、妇女痛经等属血虚寒凝者。

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4 《伤寒论》方之当归四逆汤

该方剂治疗机理所列各项作用,可直中血栓闭塞性脉管炎、无脉症、雷诺病的发病机理,但对小儿麻痹所致小儿手足厥冷、脉沉细或细而欲绝等表现的治疗机理有待进一步研究。另外对于严重病例有必要配合使用现代医学的溶栓治疗及免疫制剂。[1]

4.1 组成
当归3两,桂枝3两(去皮),芍药3两,细辛3两,甘草2两(炙),通草2两,大枣25个(擘,一法12个)。

当归12g、桂枝9g、芍药9g、细辛3g、炙甘草6g、通草6g、大枣8枚[2]

4.2 功效主治
《伤寒论》方之当归四逆汤具有发表温中,温经散寒,养血通脉之功效。主治血虚寒厥证。症见血虚受寒,手足厥寒,口不渴,或腰、股、腿、足疼痛,或麻木,舌淡苔白、脉沉细或细而欲绝,并治寒入经络,现用于早期雷诺氏病及冻伤

4.3 用法用量
以水8升,煮取3升,去滓,温服1升,日3次。

4.4 方解
本方原治手足厥冷,脉细欲绝之证。此系血虚受寒,血寒凝滞,血弱不充养四肢,寒阻阳气不得温煦四末,则见手足厥寒,脉细欲绝之证。但虽脉细而不见其他阳微阴盛表现,可知是寒在经脉,血脉不利所致。此时既要温经散寒,又要养血通脉。本方以桂枝汤去生姜,倍大枣,加当归、通草、细辛组成。血虚寒凝,故用甘温之当归,归经入肝,补血和血,为温补肝经要药;桂枝辛温,温经通脉,以祛经脉中客留之寒邪而畅通血行,2味共用为君,是养血温通之法。以白芍、细辛为臣,白芍养血和营,与当归相合,补益营血,与桂枝相伍,内和气血;细辛辛温,外温经脉,内温脏腑,通达表里,以散寒邪,可助桂枝温经散寒。通草为佐,以通经脉。甘草、大枣味甘,益气健脾,调和诸药,重用大枣,既助归、芍补血,又防桂、辛之燥烈太过,免伤阴血,是以为使。诸药合用,温而不燥,补而不滞,共奏温经通脉之功效,使阴血充,客寒除,阳气振,经脉通,手足温而脉亦复。[3]

本方中桂枝、芍药之比是1:1,以桂枝温经通脉,配当归乃养血温通之法;芍药养血和营以助当归补益营血。[2]

4.5 运用
1.本方是治疗血虚寒厥证的代表方剂。凡临床上出现以手足厥寒、舌淡苔白、脉沉细或细而欲绝等为主要表现者,即可使用本方加减治疗。[2]

2.加减法:若腰、股、腿、足疼痛属血虚寒凝者,加川断、牛膝、鸡血藤等活血祛瘀止痛;妇女痛经属血虚寒凝者,加香附、乌药等温经行气止痛;或男子寒疝,睾丸挚痛,牵引少腹冷痛,肢冷脉弦者,加乌药、小茴香、良姜、香附等理气止痛;手足冻疮,不论初期未溃或已溃者,均可加羌活、独活、白芷等散寒止痛。[2]加吴茱萸、生姜,又可治本方证内有久寒,兼有水饮呕逆者;亦可用治妇女血虚寒凝之经期腹痛,及男子寒疝,睾丸掣痛,牵引少腹冷痛。[3]

3.使用注意:本方只适用于血虚寒凝之四肢逆冷,其它原因之肢厥不宜使用。湿热痹痛者禁用本方。

4.血痹:患者周某,女,25岁。夜睡醒来,两手发麻,似蚁走感,手指活动不利,持针不便,但握力尚存。手微冷,触觉痛觉无异变,脉沉细而稍弦紧,舌淡苔白。此寒邪凝滞,经脉受阻,血行不运,肢端络脉失养之候,治以本方加川芎、黄耆、麻黄。两剂后症状减轻,再取三剂而愈。

5.早期雷诺氏病:此病病机属阳气虚弱不能温养四末,寒邪外袭,血脉凝滞所致。当用温阳活血,祛寒通散之法,当归四逆汤颇为适合。用本方治疗两例,1例用原方加艾叶、红花,服30余剂痊愈;1例服18剂痊愈。均经随访未见复发。

6.血栓闭塞性脉管炎:本组1O例。症见下肢厥冷,剧烈疼痛,脉细涩,病程分别为2月-3年。以本方合耆附汤、四妙勇安汤治疗。结果:9例痊愈,1例好转。

7.冻伤《岳美中医案集》:赵某,男,30余岁。风雪交加,冻仆于地,爬行数里,偃卧于地而待毙,邻人发现后抬回,手足厥逆,卧难转侧。此冻伤,投本方,以厥回肢温为度。四剂后身起紫泡如核桃,转为冻疮。数日后即能转动,月余而愈。

4.6 现代适应证
[4]

适应证:血栓闭塞性脉管炎、无脉症、雷诺病、小儿下肢麻痹等属血虚寒凝者。

4.6.1 血栓闭塞性脉管炎
血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、阶段性和周期发作的慢性闭塞性疾病,主要侵犯四肢中的小动静脉,尤以下肢血管为多。该病确切病因尚未明确,可能与下列因素有关:①外因,如吸烟、寒冷、潮湿、慢性损伤和感染。烟草浸液对实验性动物可发生脉管炎等。②内因,自身免疫功能紊乱,病人血清中可发现抗核抗体、动脉中可发现免疫球蛋白及C3复合物均支持与免疫有关;性激素及前列腺素失调、遗传也可能与本病有关。病理改变通常始于动脉再累及静脉,由远端向近端发展,病变呈阶段性分布,活动期为血管全层非化脓性炎症,内皮细胞及成纤维细胞增生,管腔血栓堵塞等;后期炎症消退,新生毛细血管形成,临床主要表现为患肢怕冷、皮温降低、皮色苍白或发绀、感觉异常、患肢疼痛、时久则因缺血缺氧而发生营养障碍,严重者出现缺血性溃疡或坏疽,触摸时动脉搏动消失或减弱等。

4.6.2 无脉症
无脉症实际上是指大动脉炎,是主动脉及其主要分支的慢性进行性、非特异性炎症引起的不同部位动脉狭窄或闭塞,少数可出现动脉扩张或动脉瘤,出现相应部位缺血,锁骨下动脉闭塞而致桡动脉搏动消失者人们常称为“无脉症”。病因至今未明,多认为与遗传、内分泌异常、感染后机体发生免疫功能紊乱有关。主要累及弹力动脉,多数侵及1~3支动脉,病变以主动脉分支起始部较显著,从动脉中层及外膜开始波及内膜,全层动脉壁呈阶段性不规则的增生和纤维化,管腔不同程度的狭窄或闭塞,偶合并血栓形成,基本病变为渗出、慢性非特异性炎症和肉芽肿。临床主要表现为发热、全身不适、体重下降等全身症状,主动脉弓综合征者表现为头晕、头痛、视物昏花、反复晕厥、抽搐、偏瘫、相应肢体麻木酸痛、动脉搏动减弱或消失,患侧肢体血压降低。①胸腹主动脉型:表现为下肢缺血,双下肢无力、发凉酸痛、跛行,腹部可闻及血管杂音,下肢血压<上肢血压。②肺动脉型:表现为心悸、气短、肺动脉瓣区杂音。③广泛型:累及血管的相应部分出现相应组织器官的相应症状。

4.6.3 雷诺现象和雷诺病
雷诺现象和雷诺病,指患者受寒冷或紧张刺激后手指(趾)皮肤出现苍白,继而变紫、变红,伴局部发冷、感觉异常和疼痛等短暂的临床现象,常反复发作,无其他原发病者为雷诺病,有明确疾病继发者为雷诺现象。病因至今无一致看法,有人认为由交感神经活动性过高所致;有人认为动脉血管壁病变导致末梢血管对寒冷、情绪压力等刺激出现过度反应所致。目前认为血管内皮细胞功能异常是本病的病理生理基础。早期无病理改变,病情长者血管内皮增厚,末梢指腹萎缩,远端骨吸收。严重者出现指尖溃疡、坏疽。

4.6.4 小儿麻痹
小儿麻痹即脊髓灰质炎,是由脊髓灰质炎病毒通过消化道或呼吸道传播的一种传染病,病毒侵入人体后经二次病毒血症侵入神经系统,导致脊髓前角运动神经元损害,使神经细胞病变,局部组织充血、水肿,血管周围炎性浸润,病变严重者神经细胞坏死,瘢痕形成而造成持久性麻痹,大多表现为不对称的单肢软瘫,后遗症时出现患肢肌肉萎缩,肢体畸形,皮温下降。

4.7 药理作用
[5]

4.7.1 对免疫功能的影响
君药当归对机体的免疫功能有明显的促进作用,其有效成分为当归免疫活性多糖,具有免疫佐剂样活性,通过经典途径使补体活化而具有良好的补体活性,同时具有良好的干扰素诱导活性;当归免疫活性多糖还能显著提高单核吞噬细胞的功能活动,提高NO含量,增强其分泌TNF-α、IL-1的能力,对糖皮质激素所致的抑制作用具有拮抗作用;当归免疫活动多糖对淋巴细胞有较强的活化作用,对人脾细胞有促进有丝裂活性,可使B淋巴细胞分化到不同成熟阶段,部分细胞群成熟为抗体分泌细胞;当归免疫活性多糖还能直接激活参与抗体反应的T淋巴细胞,增强细胞毒T细胞功能,增加其杀伤活性,明显促进脾脏淋巴细胞增殖。不仅如此,当归所含阿魏酸具有广谱抗变态反应作用而对免疫功能无抑制作用;阿魏酸对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型变态反应均有抑制作用,对Ⅰ型变态反应的抑制可能与其能稳定细胞膜,抑制肥大细胞脱颗粒及减少炎性介质释放有关;Ⅱ型变态反应为皮肤血管炎,主动和被动Arthos反应属Ⅲ型变态反应,抑制Ⅱ、Ⅲ型变态反应可能与当归的抗炎作用相关。桂枝对嗜异性抗体反应具有抑制补体活性作用,同时抑制IgE所致肥大细胞脱颗粒,抑制组胺等过敏介质的释放,因而具有较强的抗过敏作用。臣药白芍水煎剂所含白芍总苷对巨噬细胞有直接激活作用,进一步研究发现白芍总苷对巨噬细胞发挥双相调节作用;体内及体外实验表明白芍总苷对T细胞功能呈机能与浓度依赖性双相调节作用;对体液免疫的双相调节作用也与白芍总苷与T调节性细胞的影响有关,即白芍总苷对抗体生成的正负调节与其对TH及TS的调节有关,白芍总苷可使处于免疫低下状态的细胞免疫功能恢复正常。白芍总苷对垂体-肾上腺轴的双相调节作用可能是其调节免疫功能的另一途径。除此之外从白芍分离出的酸性多糖PeonanSB和中性多糖PeonanSA均有网状内皮系统的激活效果。通草总多糖可提高血清溶菌酶活力,提高网状内皮系统和单核细胞吞噬功能,提高血清抗体水平,抑制迟发型过敏反应。大枣能提高体内单核-吞噬细胞系统的吞噬功能,促进溶血及溶血空斑,促进淋巴细胞转化及提高外周血淋巴细胞分解,促进淋巴细胞增殖,具有明显抗补体活性及抗Ⅰ型变态反应作用。甘草甜素能抑制肥大细胞释放组胺,并能增强ConA诱导的淋巴细胞分泌IL-2的能力;甘草次酸能升高淋巴细胞比率;甘草酸二胺能提高血清INF-α水平;β-甘草次酸是人体补体经典途径的抑制剂;甘草不仅诱导干扰素和增强NK细胞的活性,而且其所含甘草酸能抑制肥大细胞脱颗粒而具有抗过敏作用,甘草酸还能增加脾脏及胸腺的重量,增强网状内皮系统的活性,使体内抗体产生显著增加;甘草多糖则可刺激淋巴细胞增殖,甘草Lx不仅可以抑制巨噬细胞的免疫反应,而且可以降低抗原量而显示免疫抑制作用,防治青霉素过敏性休克。细辛煎剂对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用,但能抑制过敏性介质的释放,对速发型变态反应有抑制作用。由此可见该方剂绝大多数药味对免疫功能有促进、增强和调节作用,仅细辛有抑制作用,但方剂中白芍具有强大的双相调节作用则可使上述作用及机体免疫紊乱恢复平衡。更重要的是甘草对垂体-肾上腺皮质轴的兴奋作用以及甘草酸的氢化可的松样作用,均可使体内皮质激素增多,其优越的“允许”作用可协调全身其他激素发挥作用,提高了机体内分泌的调节能力,起到“扶正固本”的治疗作用。

该方剂对免疫功能的影响可切中血栓闭塞性脉管炎、无脉症、雷诺病等发病的免疫机理。

4.7.2 抗炎、抗氧化作用
君药当归具有抗炎、抗氧化、抗辐射、抗化学物质损伤作用,当归水煎剂对多种致炎剂引起的急、慢性炎症均有显著的抑制作用,并能降低炎性组织中PGE2的释放量,降低补体旁路溶血活性;当归对超氧阴离子及羟自由基有很强的清除作用,当归水煎剂对人血及大脑中SOD及Ca2+-ATP酶活性有十分显著的激活作用,抑制脂质过氧化反应;当归注射液能抑制血浆TXB2的产生,增加血浆6-Keto-PGFⅠα水平,纠正脑缺血TXA2/GGI2的比值,降低脑缺血死亡率。桂枝对多种致炎物质所致炎症的各个环节均有抑制作用,能明显降低毛细血管通透性、渗出、水肿及肉芽组织增生。臣药芍药有显著的抗炎作用,其有效成分为芍药总苷,能抑制IL-1、TNF、PGE2的过度分泌,提高SOD、GSH-Px活性,降低MDA水平;对实验性非特异性炎症及免疫性炎症均有明显的抑制作用,而且对炎症的毛细血管通透性亢进、渗出、水肿、增生不同环节均有不同的抑制作用;芍药水提取物有增强耐缺氧的作用,可降低整体耗氧量并使体温降低;芍药总苷及其所含丹皮苷对超氧阴离子及羟自由基有清除作用,丹皮苷可显著抑制肝脏脂质过氧化物的形成和SPT升高。细辛所含挥发油有明显的抗炎作用,其作用机制除增强肾上腺皮质功能,促进ACTH释放外,尚能抑制炎症过程中的炎性介质释放,对抗炎性介质,并有较强的清除超氧阴离子的能力和抑制肝脂质过氧化作用,对超氧阴离子诱发的透明质酸和关节炎中氨基多糖的解聚具有保护作用,因此对炎症的各个环节、各不同阶段均有显著的抑制作用。通草具有明显的抗炎消肿作用,提高血SOD活力,降低血及肝中LPO含量。大枣所含大枣多糖可提高全血SOD、CAT活力,清除自由基,降低脑、肝、血中MDA及LPO含量,清除全血化学发光中的活性氧,抑制氧化损伤。甘草则具有保泰松或氢化可的松样的抗炎作用,其抗炎成分是甘草酸和甘草次酸,通过抑制PGE2作用及减少内源性PGE2产生对渗出、水肿、肉芽组织增生以及炎症的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期都有抑制作用,还能抑制变态反应性炎症如Arthus现象及Schwartzman反应。甘草对免疫性炎症抑制机制可能与下列三种因素有关:一是抑制纤溶系统的活化;二是降低血清对毛细血管通透性的促进作用;三是抑制细胞膜的通透性亢进。甘草酸及甘草次酸还能抑制自由基及过氧化脂质的生成而具有抗氧化作用,这对于治疗休克及心肌梗死十分重要。

4.7.3 对心脏、血管及血液流变学的影响
君药当归具有明显的抗心律失常作用,可减慢传导,延长有效不应期,消除折返,延长平台期,抑制异位节律点及提高致颤阈等;当归能增加冠脉血流,减少冠脉闭塞所致心肌梗死范围,对心肌细胞的缺糖、缺氧性损伤有保护作用,同时能抗自由基,降低氧耗量;能稳定心肌细胞膜,保护线粒体即溶酶体的功能;当归注射液可通过兴奋β受体而发挥对低氧性肺动脉高压的保护作用;当归能明显抑制血小板聚集,降低血流黏滞度,降低血浆纤维蛋白原,延长凝血酶原时间,而具有抗血栓形成的作用;有报道5%当归注射液治疗血栓闭塞性脉管炎疗程4周,有效率达89%。桂枝能增加冠脉血流量,增加心肌营养性血流量,降低缺血再灌注心肌室颤的发生率,减少心肌LDH、CPK、LPO的生成,提高SOD活性;降低全血黏度,降低纤维蛋白原含量,抗凝血酶,抑制血小板聚集,扩张血管,改善外周循环。白芍水提取物能拮抗垂体后叶素所致心肌缺血,扩张冠状动脉,增加心肌营养性血流,扩张血管,同时能抑制ADP及花生四烯酸诱导的血小板聚集;芍药总苷还能减轻血小板血栓湿重,抑制血栓形成。细辛挥发油对心脏具有正性肌力和正性频率作用,可使冠脉血流增加;细辛所含消旋甲基乌药碱有强心和扩张血管的作用,能提高休克动物的平均动脉压、左室收缩压、冠脉窦血流量,降低中心动脉压。甘草所含甘草黄酮能缩小心肌梗死范围,拮抗多种原因引起的心律失常;甘草次酸具有血管紧张素ⅡAT1受体的激动剂样作用;甘草有抗动脉粥样硬化的作用,甘草酸有抑制磷脂酶A2的活性及血小板聚集的作用。该方剂的这些作用均有利于血管狭窄和闭塞的治疗。

4.7.4 镇静、镇痛及对神经系统功能的影响
君药当归有镇静、镇痛作用,当归可扩张脑血管,改善脑循环,改善神经元代谢,减少脑梗死范围,促进脑缺血损伤后神经生长和修复相关蛋白,促进神经细胞黏附分子及微血管相关蛋白的表达,减少细胞凋亡,通过促进bcl-2的表达对半暗带的细胞凋亡产生抑制作用;促进神经再生及再支配。桂枝所含桂皮醛有明显的镇静作用,且有一定的镇痛作用,并有解热、抗惊厥作用。臣药白芍具有明显的镇痛作用,芍药苷与甘草FM100也有显著镇痛和镇静的协同效果,芍药同甘草合用可治疗中枢性或末梢性肌痉挛以及因痉挛引起的疼痛;白芍还有抗惊厥作用。细辛挥发油有明显的中枢抑制作用,小剂量镇静,大剂量催眠和抗惊厥,对大脑皮层、海马、中脑网状结构等的作用与巴比妥类相似,其镇痛强度与氨替比林相当。细辛水煎剂也有镇痛作用。通草具有明显的解热作用。大枣具有催眠镇静作用。甘草具有罂粟碱样特异性解痉能力,因而具有解除痉挛作用,甘草FM100具有镇静、镇痛作用,并有抗惊厥作用;甘草黄酮对大脑缺血再灌注有保护作用;甘草酸静滴可提高缺血再灌注大脑线粒体ATP酶、脑组织乳酸脱氢酶活性,减轻脑水肿。

4.7.5 对病原微生物的作用
君药当归煎剂对大肠杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、白喉杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌均有抑制作用。桂枝挥发油对炭疽杆菌、肺炎球菌、大肠杆菌、变形杆菌、霍乱弧菌、沙门菌、痢疾杆菌、伤寒及副伤寒杆菌、金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、结核杆菌、孤儿病毒、流感病毒及梅毒均有抑制作用。白芍煎剂体外试验对多种致病菌均有抑制作用,除上述部分细菌外对志贺痢疾杆菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞杆菌、百日咳杆菌、霍乱弧菌以及许多真菌均有抑制作用,并且有直接抗病毒作用。细辛醇浸剂、挥发油、煎剂对革兰氏阳性菌、枯草杆菌、伤寒杆菌均有抑制作用,对黄曲霉菌等16种真菌均有抑制作用,对合胞病毒有抑制作用。甘草除对上述部分细菌有抑制作用外,对幽门螺旋杆菌、阿米巴原虫、华支睾吸虫、滴虫均有抑制作用,并且有直接的广谱抗病毒作用。甘草多糖对水疱口炎病毒、Ⅰ型单纯疱疹病毒、牛痘病毒有抑制作用;甘草酸抑制柯萨奇病毒、合胞病毒、腺病毒能力强;甘草酸单胺能灭活HIV,甘草甜素除对上述病毒抑制外,还能抑制肝炎病毒。

4.8 各家论述
1.《金镜内台方议》:阴血内虚.则不能荣于脉,阳气外虚,则不能温于四末,故手足厥寒,脉细欲绝也。故用当归为君,以补血,以芍药为臣,辅之而养营气;以桂枝、细辛之苦,以散寒湿气为佐;以大枣甘草为使,而益其中,补其不足;以通草之淡而能行其脉道与厥也。

2.《古方选注》:当归四逆不用姜、附者,阴血虚微,恐重劫其阴也,且四逆虽寒,而不至于冷,亦惟有调和厥阴,温经复营而已,故用酸甘以缓中,辛甘以温表,寓治肝四法,桂枝之辛以温肝阳,细辛之辛以通肝阴,当归之辛以补肝,甘、枣之甘以缓肝,白芍之酸以泻肝,复以通草利阴阳之气,开厥阴之络。

3.《医宗金鉴》:此方取桂枝汤君以当归者,厥阴主肝为血室也;佐细辛味极辛,能达3阴,外温经而内温脏;通草其性极通,善开关节,内通窍而外通营;倍加大枣,即建中加饴用甘之法;减去生姜,恐辛过甚而迅散也。
当归四逆桂芍枣,细辛甘草与通草;血虚肝寒四肢厥,煎服此方乐陶陶。[2]
当归四逆汤治疗医案选录

案一、膝关节疼痛医案
仇某,男,40岁。2009年12月18日初诊。
主诉:双膝关节疼痛3天。患者3天前无明显诱因出现膝关节疼痛,行走困难,外观不红肿,局部皮温正常;胃纳好,睡眠可,二便正常,舌脉未见异常,余无特殊不适。既往无关节炎病史。中医诊断:痹证,考虑寒湿凝滞经络。拟当归四逆汤原方,    
处方:当归60克,桂枝15克,白芍15克,细辛10克,通草10克,生甘草10克,大枣5枚。5剂,水煎服,日一剂。3剂药后膝关节疼痛减轻,5剂服完疼痛消失。
按:病愈后患者告知夏天贪凉,可能与此有关,且素有慢性胃肠炎病史,受凉感冒后必定肠鸣腹泻,提示患者属于中阳不足证,正是使用桂枝汤的指征,并可作为《伤寒论·不可下篇》中“下利,脉大者,虚也,以其强下之故也。设脉浮革,因尔肠鸣者,属当归四逆汤”条文的参考备注。
案二、冻疮
患者,女,25岁,2002年12月1 日初诊。自诉近5年来每逢寒冷季节双手必发冻疮,不能从事清洗等劳动,就诊时可见双手泛发铜钱大小红肿痒痛,少数红肿处破溃流水。患者形瘦,面色苍黄,常常畏寒喜暖,舌淡苔白,脉细无力。辨证为阳气不足,气血亏虚,寒邪乘虚入侵,致气血运行阻滞,肢端经络不通发为冻疮。治当温经散寒,养血通脉,酌加温阳益气品。处方:桂枝9g,当归15g,白芍12g,熟地黄10g,黄芪15g,苏木10g,三七10g,细辛3g,鹿角片10g,木通6g,甘草3g,地龙12g。5剂而愈。
案三、痛经
患者,女,17岁,2003年10月12日初诊。自诉2年来每逢月经来潮前2~3天即开始小腹疼痛,有时疼痛难忍,经服止痛药才得以缓解,直至经净后疼痛才得以消失。诊时面色萎黄,形体较瘦,食欲不振,小腹冷感,喜温喜按,平素有贪凉饮冷的习惯,舌淡,苔A,脉细涩。证属血虚寒凝胞宫,胞脉阻滞不通。治当温经散寒,养血通脉。方用当归四逆汤化裁:当归15g,A芍12g,川芎9g,川牛膝12g,香附10g,桂枝9g,川楝子9g,延胡索10g,细辛3g,甘草3g,高良姜9g,大枣5枚。服药3剂后疼痛消失,又嘱每次经前服3剂。连服3个月经周期,告愈。
按语
当归四逆汤本为治疗厥阴病的方剂,其证手足厥寒者乃阳气不足,寒邪内中,经络阻塞,不温四末;脉细欲绝者乃阴血内虚,经行不利所致。本方即桂枝汤去生姜倍大枣加当归、细辛、通草(现通认为是木通)而成。当归、白芍养血和营,桂枝、细辛温经散寒,甘草、大枣补益中气,通草(或木通)通行血脉。全方具有和厥阴以散寒之功,调营卫以通阳气之效。笔者师其意运用于临床,所治三案其一为寒客上肢末端;其二为寒客胞宫;其三为寒客腰腿。皆用当归四逆汤化裁治疗,取其温经散寒、养血通脉之功。凡属气血亏虚、寒客经脉为患的疾病,只要把握病机,随症加减,均可收到异病同治、药到病除之功。
案四、腰椎间盘突出
患者,男,40岁,2003年3月15 E1初诊。自述早晨不慎闪腰,突发腰痛且伴左侧下肢冷麻胀痛,步履困难,就诊时患者左侧腰部疼痛难忍,休息平卧时减轻,活动或站立时症状明显加重。腰部板硬,腰椎生理前凸消失,腰5~骶1椎旁压痛明显,且放射到左下肢大腿后侧、小腿后部及足小趾,直腿抬高试验阳性。患者颜面虚浮,形体肥胖,素体形寒喜暖,舌淡苔白腻,脉沉细弱。证属阳虚寒凝,经脉阻滞。治当温阳散寒,通脉止痛方用当归四逆汤加减:当归15g,白芍12g,细辛6g,川芎9g,葛根20g,地龙15g,三七10g,吴茱萸9g,砂仁9g,木通6g,延胡索10g,桃仁9g,红花6g。连服5剂,患者疼痛大减。再服5剂,疼痛完全消失。
案五、当归四逆汤治疗肩关节周围炎11例
肩关节周围炎中医称为“漏肩风”、“肩凝症”。笔者用当归四逆汤化裁治疗肩关节周围炎11例,疗效满意,现报道如下。
一般资料:本组11例,其中男性7例,女性4例;年龄25~73岁,平均52岁;病程3个月~6年;左肩发病3例,右肩发病7例,双肩发病1例。
治疗方法:以当归四逆汤为主方:当归15g,桂枝15g,白芍15g,木通10g,羌活10g,炙甘草10g,细辛3g,蜈蚣粉3g(冲服),大枣15g。加减:气滞者,加陈皮10g,木香10g,香附10g;气虚者,加党参l0g,白术10g;血瘀者,加五灵脂10g,红花l0g,桃仁l0g;寒凝者加熟附子10g;游走疼痛者,加威灵仙10g,乌梢蛇15g。每日 1剂,水煎,早晚分服,7剂为1个疗程。
治疗结果:通过上方治疗,11例患者经1~3个疗程后均获痊愈。肩关节疼痛症状消失,上肢外展60~l20。时做外旋、内旋、内收动作无任何不适感觉。天气变化时有酸困不适感觉。
体会:中医学认为肩周炎是由于年老体弱,肝肾不足,气血虚弱,筋骨失于濡养,加之外伤劳损,或感受风寒湿邪,使筋脉不通,气滞血瘀,不通则痛,迁延日久,致筋肉广泛粘连,造成关节疼痛,自主活动受限。故治以温经散寒、养血通脉为原则。以当归四逆汤加味治之,方中以当归为君,以补血;以芍药为臣,辅之而养营气;以桂枝、细辛之苦,以散寒温气为佐;以甘草、大枣之甘为使,而益其中,补其不足;以木通之淡,而通行其脉道。通过临床观察,发现年龄小、病程短、身体强壮者治愈率高,一般服4~6剂即可痊愈;病程长、年老体弱者治疗时间长,服药剂数多
案六、当归四逆汤加吴茱萸生姜汤治疗雷诺病的体会
雷诺病是一种原发于寒冷刺激下的指(趾)动脉痉挛,非继发也不伴其他相关疾病,主要临床表现是肢端受到冷刺激后,肤色由苍白变发绀至潮红,然后再恢复到正常颜色,同时伴有局部发凉、麻木、针刺样疼痛等,好发于20~40岁女性,男女比例约1∶10,笔者用当归四逆汤加吴茱萸生姜汤治疗该病取得较好疗效,现报告如下。
1  临床资料
1.1  一般资料  本组25例,男2例,女23例,年龄20~39岁,平均29.5岁,有指端浅表溃疡5例,皮肤硬化萎缩3例,皮温降低、麻木刺痛25例。
1.2  诊断标准  (1)多发于20~40岁女性,多由寒冷刺激诱发,一般双手受累,呈对称性;(2)肢端皮肤在发作时有间歇性颜色变化;(3)少数病例晚期可有指动脉闭塞或手指皮肤硬化,指端浅表溃疡或坏疽;(4)束臂试验阴性,血小板计数正常。
1.3  治疗方法  采用当归四逆汤加吴茱萸生姜汤加味,药用:桂枝9g,当归9g,赤芍6g,北细辛2.4g,木通6g,吴茱萸6g,艾叶4.5g,桃仁9g,红花3g,炙甘草2.4g,红枣5枚,生姜3片,每日1剂,水煎加清酒同煮,分早中晚3次服药,连服1个月。
1.4  疗效评定标准  痊愈:恢复正常无复发;无效:症状无缓解,反复发作。
1.5  结果  25例患者中,23例痊愈,2例无效。
2  讨论
雷诺病病因尚未明确,中医认为本病为血虚寒厥证,素体血虚,复因寒邪凝滞,气血运行不畅,四肢失于温养所致,《素问·五脏生成篇》指出:“故人卧血归于肝……卧出而风吹之,血凝于肤者为痹,凝于脉者为泣,凝于足者为厥。”本证病机关键是阳气外虚,阴血内弱,复加寒邪凝滞,故其治在温经散寒同时,又宜养血通脉[1],当归四逆汤以桂枝汤倍用大枣加当归、细辛、通草而成,服之能使阴血充而客寒除,待阳气振则手足温,经脉通而脉气复,加入吴茱萸、生姜以温中散寒,降逆和胃,加入艾叶、桃仁、红花并加清酒同煎,以助活血散寒之力,故可取得较好疗效。
【参考文献】陈明,张印生.伤寒论名医验案精选.北京:学苑出版社,1998,500-501.
作者单位:云南保山,保山市人民医院
案七、自拟黄芪当归四逆汤治疗尿道炎后综合征的临床观察
【摘要】  目的  评价黄芪当归四逆汤治疗尿道炎后综合征的疗效和不良反应。方法  将患者随机分为两组进行开放性对比研究观察,治疗组58例用黄芪当归四逆汤,1剂/d,分2次服用;对照组33例服用洛沃克(盐酸黄酮哌酯片)(海王药业提供)0.2g,3次/d,连用1个月后评价。结果  黄芪当归四逆汤组治愈率、有效率明显高于洛沃克组,两者差异有高度显著性(P<0.005)。治疗组几乎没有不良反应,对照组有轻度不良反应,持续时间较短。结论  黄芪当归四逆汤治疗尿道炎后综合征效果好。
【关键词】  尿道炎后综合征;黄芪当归四逆汤;洛沃克(盐酸黄酮哌酯片)
尿道炎后综合征迁延难治,笔者近3年用黄芪当归四逆汤治疗该病58例,取得较好疗效,现报告如下。
1  资料与方法
1.1  病例选择  既往曾患淋菌性尿道炎(GU)或非淋菌性尿道炎(NGU),年龄18~60岁,病程≤36个月,正规治疗后淋球菌(NG)、沙眼衣原体(CT)、解脲支原体(UU)、人型支原体(MH)、白色念珠菌培养与毛滴虫涂片镜检连续3次(间隔2周)均为阴性,前列腺液(EPS)中WBC数≤10个/HP。有不同程度的尿道不适感、刺痒、刺痛、排尿灼热感,残尿感,小腹坠胀不适或隐痛,会阴、腹股沟、精索、睾丸不适或疼痛,腰背酸困疼痛,下肢麻木,疲软,头晕脑胀,记忆力减退,周身乏力,失眠,性欲减退或力不从心,早泄阳痿,外阴皮肤蚁行感等。20种临床症状轻重程度记分,无症状为0分,轻度为1分,中度为2分,重度为3分。共入选91例患者,均否认有贫血及严重肝、肾、心血管病史。
1.2  治疗与观察  随机将患者分为两组,治疗组58例,服用黄芪当归四逆汤(自拟方):黄芪30g,半枝莲、菟丝子、女贞子、川牛膝、川楝子、麦冬、熟地、茯苓、白芍、川芎、当归、远志各15g,人参、肉桂、通草、大枣各6g,木防己、白术、甘草梢、郁金、赤芍、乳香、没药、穿山甲、皂角刺各10g,细辛3g,1剂/d,分2次服用;对照组33例,口服洛沃克(盐酸黄酮哌酯片)0.2g,3次/d。两组均服药1个月,每周复诊,分别于治疗前、治疗后根据症状积分标准记分,最后作出临床疗效评价。
1.3  疗效判定标准  症状缓解率=(治疗前症状积分-治疗后症状积分)/治疗前症状积分×100%,痊愈:症状缓解率≥90%;显效:症状缓解率为60%~89%;进步:症状缓解率为30%~59%;无效:症状缓解率<30%;有效率以痊愈加显效计算。
2  结果
2.1  治疗结果  见表1,两组痊愈率及有效率比较差异均有高度显著性。治疗组与对照组痊愈率相比,χ2=8.14,P<0.005;治疗组与对照组有效率相比,χ2=10.73,P<0.005。
2.2  不良反应  治疗组除少部分人服用汤剂感觉轻度恶心,无其他不良反应。对照组8例上腹不适,5例恶心,2例呕吐,2例头晕均为轻度,给予对症处理即可,不必停药。
3  讨论
由于部分淋病及非淋患者,治疗不及时或年龄偏大,抵抗力低下,致使尿道黏膜柱状上皮细胞损伤范围大。或由于解脲支原体的特殊结构,变形性、可塑性,游动性进入深层组织间叶中引发盆腔底部肌肉习惯性痉挛。使正规治疗时间延长,而相关的治疗药物喹诺酮类抗生素、大环内酯类抗生素、四环素类等药物,都有不同的脾胃损害。《素问·五脏别论》说“胃为水谷之海,六腑之大源也……养五脏气”,胃气衰,与胃相表里的脾亦虚,脾胃虚弱,不胜湿邪,而聚湿(内外之湿)生痰,痰湿过盛而流注下焦,积阴成形,结聚宗筋,督脉不通,气血不畅,肾阴阳俱损。而所有病人诊见面色晦暗,小腹隐痛,舌质暗红,苔微黄,脉弦紧、沉,俱为脉络瘀阻之征,治当以气血双补,阴阳并调,健脾利水,温经散寒,托毒和营,活血化瘀。
自拟黄芪当归四逆汤由《外科发挥》内补黄芪汤,《伤寒论》当归四逆汤,《金匮要略》防己黄芪汤、黄芪桂枝五物汤,《外科正宗》透脓散等古老方剂化裁而来。方中芪、参、术、归、甘草补中益气,配茯苓健脾渗湿,增强脾胃运化功能,佐以肉桂、菟丝子、女贞子补肾强腰,温阳化气,以收阳生阴长之效。麦冬养心除烦,有护阴以配阳。远志宁心安神“长肌肉治一切痈疽”《本草纲目》。熟地大力滋阴补血,半枝莲抗炎利尿,郁金、川楝子、赤芍、炮山甲、皂角刺疏肝解郁、行气止痛,活血化瘀,而乳香、没药宣通十二经络,活血化瘀,推陈出新,去毒、消肿、定痛。木防己既解表又不伤已虚之正气,得芪、术、甘草之助,卫阳复振,驱湿下行。白芍养血柔肝,营养宗筋,合甘草梢缓急止痛,又甘草梢能清热解毒,以除茎痛,还能引诸药入于精室,甘草、大枣之甘,既益气健脾,又助归芍补血,桂、辛通阳,合川芎、通草通经脉,使阴血充,客寒除、阳气振,经脉通。细辛性温,归肺肾二经,具有解表散寒、补风止痛,温化痰饮等功效,既能发散在表之风寒,又能祛除入里之寒邪,辛而不耗气,温而不烁液,辛则升浮,宣开气机通调水道。川牛膝利尿行瘀,引诸药下行直达病所,诸药配合,气血充盛,湿腐祛,邪毒清,通补并用,焉有不效。《医林改错,脾症有瘀血说》:“黄芪甘草汤治老年溺茎如刀割,不论年深日久,立效”,单味黄芪亦补中益气,既能鼓舞真气运行,又能兼顾脾、肺、肾三脏之真气,脾气升而浊阴自降,配甘草梢药力更宏,李时珍说黄芪“补丈夫虚损”另芪、芍、桂、大枣益气温经主治血痹症,而芪、归、山甲、皂刺、川芎为透脓散组方,益气养血,托毒和营消散通透,“通则不痛”。
洛沃克系平滑肌松弛新药,对泌尿生殖系统的平滑肌具有选择性解痉作用。使肌肉松弛,消除尿道不适、刺痒、刺痛、灼热感及尿道膀胱平滑肌痉挛引起的下腹部疼痛、睾丸、会阴疼痛。
总之,黄芪当归四逆汤治疗尿道炎后综合征效果突出,方便简捷值得推广。
作者单位:山东威海,威海市泌尿专科医院
案八、当归四逆汤治疗肩周炎68例临床观察
当归四逆汤方出自《伤寒论》,由当归、桂枝、白芍、大枣、炙甘草、细辛、通草所组成。功能温经散寒,养血通脉。本方原主治厥阴伤寒,手足厥冷,脉细欲绝之症。笔者近年来,运用此方为主治疗肩周炎,凡属血虚、阳气不足、寒邪阻滞、经络气血运行不畅而致的:“失荣则不用”、“不荣则痛”、“不通则痛”诸症,符合血虚寒阻之症的肩周炎68例,取得满意疗效,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组68例均为门诊病人,男30例,女38例,年龄48~70岁;病程最短半月,最长2年;左肩33例,右肩28例,双肩7例。全部病例均以肩部疼痛和抬肩困难为主症。痛点以肱二头肌腱长头肩峰滑囊、喙突、冈上肌附着点最为明显。
1.2 治疗方法 内服当归四逆汤加减。药物组成:当归15g,桂枝10g,白芍30g,羌活10g,细辛5g,制川、草乌各10g(先煎),川三七15g,炙甘草10g,大枣15g。加减:寒邪痹阻证见肩关节疼痛,夜间及阴雨天或受凉加剧,舌苔薄白,脉细弦,加制川、草乌各10g(先煎),威灵仙15g;痰瘀痹阻证见肩关节疼痛不剧,关节僵硬,活动受限,舌紫苔白,脉细涩,加全蝎6g,乌蛸蛇15g;经络血瘀证见有外伤或久痛不愈者,舌暗红或瘀斑,苔薄白,脉细弦,加红花5g,川芎10g,桃仁10g,丹参15g。用法:每日1剂,文火煎煮2次,分服。药渣装袋,扎口放药锅内再煎煮30min,先热熏患处,待药温适宜后,用药汁擦洗局部至潮红,再把药袋放置患处热敷,边敷边活动患肩。连用10天1疗程。无效者停药,有效者继续用药2~3疗程,巩固疗效。
1.3 疗效标准 根据国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》拟定。痊愈:疼痛消失,肩关节功能活动恢复正常;显效:疼痛基本消失,肩关节功能明显改善;好转:疼痛明显减轻,肩关节功能活动有所改善;未愈:病情无改善。
1.4 治疗结果 经1~3疗程治疗,68例中痊愈58例,显效7例,好转3例。
2 病案举例
患者,男,54岁,2001年3月12日初诊。左肩关节疼痛2月余,夜间剧痛,寐不安,功能活动障碍,抬肩困难,梳头、穿衣均感作痛,抬举受限。近半月来,因气候变化症状加甚,检查:右肩关节肩峰突部,肱骨大结节处及关节后侧压痛明显,牵拉受限;右肩关节上举120°,外展60°,后伸30°,内外旋30°,舌淡苔白腻,脉弦细,证属痹证(肩凝)气血虚寒邪阻滞经络。治以补气血,温经除湿,通络止痛。拟当归四逆汤为主。处方:当归15g,川芎10g,桂枝10g,北芪30g,制川、草乌各10g(先煎),川艽10g,白芍20g,细辛5g,羌活10g,川三七15g,炙甘草10g,大枣15g。每日1剂,水煎2次饭后分服。并嘱药渣复煎熏洗热敷患处,活动关节,以上方加减连用28剂而愈,1年后随访未再复发。
3 讨论
肩周炎是肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和韧带及关节囊等软组织的慢性无菌性炎症。好发于50岁左右的中老年人,属中医学痹证(肩凝)范畴,乃因中老年肝肾不足,气血虚弱,卫外功能低下,风寒湿邪乘虚侵袭或肌肉筋骨失养,不耐外伤和劳损,致筋脉痹阻,气血凝滞,痰瘀胶结,筋腱肌肉间胶结粘连活动受限。拟当归四逆汤为主治疗,方中:北芪、当归、川芎补益气血;桂枝、制川、草乌、细辛、白芍温经散寒通络止痛;羌活引药上行,祛湿,通络;川三七、川艽活血祛湿通络止痛;大枣、炙甘草调和营卫,诸药配伍,标本同治,共奏益气血,温经散寒,通络止痛之功。
取药渣复煎熏洗热敷患处。乃可共助药力刺激和皮肤渗透作用,促使皮下组织血管扩张,改善局部血液循环,加速炎症消退,并有止痛作用。并嘱患者每天坚持局部关节的活动,能促进疗效。

作者单位:广东省梅州市人民医院
发表于 2017-7-11 10:12 | 显示全部楼层
收藏学习,谢谢楼主
发表于 2017-7-12 16:57 | 显示全部楼层
感谢楼主分享,学习了
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