髓内钉胫距跟融合术并发症的研究进展

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胫距跟融合术是踝关节和距下关节同时存在症状时的有效治疗方法，于1906年由Lexer首先报道。髓内钉胫距跟融合术是一种小切口植入内固定术，与钢板螺钉内固定术相比，其在生物力学、抗弯刚度、旋转稳定性和动态压缩方面均有优势。该术式适应证包括：胫距融合失败后二次修复治疗、距骨缺血性坏死、踝关节置换术失败、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、夏科关节病及骨肿瘤切除后的骨缺损以及骨结核病等。该术式具有融合率高、生物力学结构强度大的优点，既往文献显示其融合率高达74%～96%。但髓内钉胫距跟融合术手术难度较大，如术者未准确掌握手术方法可能导致各类并发症，并发症发生率达17.5%～56%。主要包括骨不愈合、延迟愈合、畸形愈合、血管神经损伤、感染、邻近关节病变、应力骨折、切口疼痛等。现对髓内钉胫距跟融合术常见并发症的发生原因及危险因素以及处理、预防方法的相关研究进行综述。

术中并发症

血管神经损伤

Ferrel等报道了1例胫前动脉损伤患者，髓内钉胫距跟融合术后12h内患足出现疼痛并逐渐加重，足背动脉搏动消失，急诊血管造影显示胫前动脉在靠近胫骨交锁螺钉平面损伤，融合术后19h急诊取大隐静脉建立腘动脉至足背动脉旁支，术后患者恢复良好。造成胫前动脉损伤原因较多，如不恰当的打孔、使用测深器及螺钉位置不当等。在一项631例行胫距跟融合术患者的研究中，Jehan等发现50%患者有足踝部手术史，这导致足踝部循环条件差，术中血管损伤风险增大，因此术前有必要对患者循环状况进行评估。另外，术者需了解胫骨螺钉的安全放置位置，一般认为胫骨远端后1/3、中段前1/3和近端的前中部较安全。一旦发生胫前动脉损伤导致的缺血，需立刻诊断并进行血管手术治疗。

Moor等总结发现，选择外侧入路切开皮肤时易损伤腓肠神经和腓浅神经的皮肤分支，取内侧切口时需注意保护隐神经，髓内钉进钉点的血管神经束损伤也较常见。避免术中损伤血管神经的方法包括在血管神经走行区域采用钝性分离或植钉时常规使用套筒保护软组织。

术中骨折

术中骨折是较罕见的并发症，与术中应用内固定技术不当有关，患者本身骨质较差也是危险因素。在髓内钉进钉过程中需行影像学评估，一旦发生进钉阻碍，应退钉并重新钻孔。Thomas等认为，髓内钉应穿过跟骨体，而不仅仅达跟骨内侧壁或载距突，否则易导致跟骨骨折、内固定物脱离或畸形。在使用骨锯去除胫骨远端骨软骨关节面时，需注意避免内踝骨折，预防方法是先取踝关节前内侧切口，内踝内侧软骨下骨处用微锯纵向锯出一骨槽作为标记，然后用微锯或骨刀切除胫骨远端骨软骨面至内踝附近处，如不慎造成内踝骨折，可于主钉固定完成后用螺钉固定内踝骨折块。

术后并发症

骨延迟愈合与不愈合

骨延迟愈合与不愈合是最常见的髓内钉胫距跟融合术后并发症，文献报道术后不愈合率达23.8%、甚至30%。骨不愈合相关危险因素较多，包括融合前存在创伤性关节炎和严重骨块缺失、严重外伤、感染、术中关节面对合不佳、术后未严格制动、糖尿病、肾脏疾病及吸烟、饮酒史等。Kiner等报道了12例严重胫骨远端骨折后早期行胫距跟融合术患者，其中2例术后出现干骺端骨不愈合，最终接受二期截骨矫形术。Guha等对12例（13足）

足畸形患者进行了髓内钉胫距跟融合术，术后3例出现骨不愈合，因疼痛症状较轻未行二期手术；其中1例患者4年后出现骨坏死，给予抗生素对症治疗。Sekiya等采用髓内钉胫距跟融合术治疗8例（9足）患者，术后1例出现距下关节不愈合；Boer等报道的24例患者中2例出现骨不愈合，其中1例为肥胖伴创伤性关节炎，1例为老年风湿性关节炎，且均为距下关节不愈合，通过穿整形鞋及二次手术治愈。Easley等报道12例接受髓内钉胫距跟融合术患者中，术后3例发生骨不愈合，其中1例行修复性环形外固定支架固定，2例截肢。Goebel等在29例胫距跟融合术中采用倒打髓内钉方法，术后7例出现骨延迟愈合，3例骨不愈合。预防骨不愈合的关键是术前危险因素的评估，可使用美国矫形足踝协会（AOFAS）和简明健康调查量表（SF-36量表）。其次，适当的手术技术运用也很重要。针对严重骨折患者骨缺损较多，Horisberger等在髓内钉胫距跟融合术中运用特制的带有金属小梁的钢板进行固定，取得了满意效果。Yakacki等认为，目前髓内钉设计存在缺陷也是影响骨愈合的重要因素，其容易因少量骨吸收或循环载荷变化而失去加压效果，镍钛记忆合金材质的髓内钉是未来发展方向。

骨延迟愈合及不愈合可发生在踝关节、距下关节或者同时发生，可通过移除锁定钉，使用骨生长**药物进行治疗；距下关节的骨不愈合通常症状较轻，无需二次手术；对于有症状的骨不愈合，需要更换更长的髓内钉或选用角钢板及植骨来治疗。Crawford等[13]提出，对于一期融合骨不愈合的翻修手术，内固定结合Ilizarov技术是有效方法之一；他们采用该方法治疗了15例此类患者，骨愈合率达73.33%。

骨畸形愈合

根据Jehan等的统计，髓内钉胫距跟融合术后骨畸形愈合发生率约为3.1%。最容易引起步态问题的畸形是足内旋、内翻和马蹄畸形。内翻畸形与术中跟骨与胫骨对位不齐或距下关节融合时过度矫正外翻有关，理想的融合角度为外翻5°、外旋5～10°。足内翻畸形会导致足外侧负荷加重，胫骨-螺钉角度增大，影响骨愈合并导致应力性骨折，严重者必须再次行矫形手术。Boer等报道了一组24例患者，术后出现4例内翻畸形和5例马蹄畸形，他们认为良好的对线对于髓内钉胫距跟融合术十分重要；同时，马蹄畸形翻修手术相对较容易，可通过足跟上移矫正。

除引起步态问题外，骨畸形愈合也影响了临床预后及患者的主观感受。术前充分制定手术计划，术中严格影像学辅助踝关节和距下关节达良好对位，纠正胫骨远端成角畸形，术后6周内严格禁止负重等，均是预防骨畸形愈合的关键。

感染与切口问题

感染与切口问题不是髓内钉胫距跟融合术的特有并发症，在术后并不少见，有报道其发生率高达15.1%。根据时间及感染范围，治疗方式包括抗使用生素、清创、更换髓内钉，甚至移除所有内固定物。Kiner等治疗的12例患者中出现了1例深部感染，为ⅢB型开放性骨折一期行融合手术的患者，最终行膝下截肢。Kane等报道了1例47岁严重创伤性关节炎女性患者，术后外侧伤口裂开，14周后外侧切口化脓，取出髓内钉并清创，因脓液中培养出金黄色葡萄球菌，选择万古霉素抗感染治疗，切口使用真空辅助闭合引流，最终愈合，7周后移除外固定支架，术后46周融合。

术前评估是预防感染最重要的环节，皮肤条件不佳、慢性静脉疾病、有尼古丁依赖是感染的危险因素，需特别注意；糖尿病患者及慢性炎症患者更容易出现此问题；另外，对于需一期行融合手术的外伤患者，如严重Pilon骨折，需要特别注意抗感染治疗，术前严格控制血糖，术中尽量保留软组织，充分冲洗切口和围术期应用抗生素，是预防感染的关键措施。

应力性骨折

应力性骨折是由于螺钉固定于足踝部负重区或螺钉偏心固定所致，在融合术后偶有发生。Kile等报道了20例患者，其中2例发生应力性骨折，他们认为为避免应力性骨折的发生，应在融合后尽早取出螺钉。Guha等建议使用较短的髓内钉，从而使髓内钉的止点远离胫骨峡部，以避免胫骨远端应力升高，他们对12例患者均采用短髓内钉，术后未发生应力性骨折。Boer等发现有患者的螺钉尖端处出现轻微**反应，他们认为邻近的锁定钉导致了**反应和应力性骨折，建议术后3～4个月取出螺钉。Thordarson等在12例患者中发现2例锁定钉周围无移位应力性骨折，他们认为主要是髓内钉引