胸腔镜探查新生儿食管闭锁麻醉处理一例

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作者：傅焕珍 程燕生 （山西省儿童医院麻醉科）

患儿，男，出生3 d，1.5 kg，入院诊断：先天性食管闭锁，拟于气管插管全麻下行胸腔镜探查、食管吻合术。

查体：右肺呼吸音弱，左肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及湿啰音，心音有力，腹部膨隆，腹软，精神反应差，吸氧下面色红，哭声弱。术前30 min给予阿托品0.5 mg肌肉注射。

入手术室后，电热毯保温，监测ECG、Sp02、BP。麻醉诱导：静注依托咪酯0.5 mg、***5 mg，吸人2%七氟醚，行气管插管（ID 3.5带囊），将导管前端置入左侧支气管失败，导管深度为10～12 cm时，手控呼吸听诊双肺呼吸音不清，胃泡鼓起明显，Sp02下降，导管外退固定于9 cm时，双肺可闻及呼吸音，SpO2 95%～100%。

术中吸入3%七氟醚，静注顺式阿曲库铵0.2 mg维持麻醉。行胸腔镜探查时，采用容量模式控制呼吸PEEP 125px H2O，HR 140～170次/分，Sp02 90%～97%。术中将呼吸机模式改为压力控制模式时，SpO2下降至85%，随后又改为容量模式控制呼吸。

术中分离出食管近端盲端后，在气管旁探查，未发现明显食管瘘口。手术改为剖胸探查，在气管远端于气管隆突处，除左、右侧支气管外，气管隆突正下偏后方见一分支，钳夹此分支时，PETC02波形升高OA 28 mm Hg升至48 mm Hg），判断此分支可能为远端食管瘘口，确认无误后结扎远端食道瘘口，实施一期食道吻合术，手术历时90 min。

术毕患儿呼吸恢复良好、清醒后拔管送返SICU。

讨论

食管闭锁一般分V型，其中III型占90%左右，即食管上段为盲端，下端借瘘管与气管相通，相通点一般多在气管隆突处或其稍上，本病例术中发现远端食管位于气管隆突下方，文献记载较为少见，呼吸管理较为特殊，体会如下：

（1）入室后采用头高**，吸氧，保温，行生命体征监测，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；

（2）气管导管深度的确定：对食管闭锁患儿实施气管插管时，理论上认为导管前端位置需越过瘘管位置，此方法对瘘口位于气管隆突水平或以下的患儿显然不合适，操作时应听诊双肺呼吸音、结合SpO2和PETCO2波形综合确定，保证患儿氧供；

（3）呼吸模式的选择：压力控制模式可以避免肺泡气压伤及减少低氧血症的发生率，但本例患儿选用压控模式时不能维持满意的Sp02，可能和瘘口位于气管隆突下方、下段气管后壁为异常畸形组织，使气道死腔量增加有关，改用容量控制模式、增大潮气量后，SpO2维持在较满意的范围；

（4）应用PEEP：在开胸手术或胸腔镜手术时，应用适量的PEEP，可适当增加呼气时的跨肺压，增加肺内功能余气量，减少肺内分流，改善通气/灌注比值，防止肺泡萎陷的发生；

（5）术中观察PETCO2波形，可以判断气管导管的位置，了解患儿通气情况，但应结合病情具体分析。若结合血气分析可对患儿通气情况做出更准确的诊断，进行调节。

总之，食管闭锁患儿病情重且变化快，术中呼吸管理是麻醉管理的重点，此外，还应注意体温，循环系统等生命体征监测，应综合管理，才能提高麻醉安全性。

来源：临床麻醉学杂志2013年2月第29卷第2期

绿*

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