宫颈癌术后并发血栓性微血管病1例

x****n

作者：李铁军，曾德茁，陈勇，宁巧明，欧阳碧山，海南省人民医院麻醉科

患者，女性，50岁，52 kg，身高153 cm，因“宫颈鳞癌III b期”拟行“广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术”。术前经TC方案（紫杉醇+奈达铂）放、化疗2个疗程。各项检查（三大常规、胸片、心电图、全腹部B超等）均未见明显异常。

入室BP 115，62 mm Hg，HR 120次/min，SpO2 96%。静脉注射**5 mg、依托咪酯16 mg、**25μg、顺阿曲库铵10 mg行常规快诱导，麻醉诱导过程平稳，气管插管顺利。行左桡动脉穿刺监测动脉压，右颈内静脉穿刺置管后开始手术。

术中给予**、丙泊酚、七氟醚，间断静脉注射**和顺阿曲库铵维持麻醉。术中感觉盆腔组织脆，易出血，当手术进行至分离宫颈时，渗血明显增多。动脉血气分析结果：pH值7.371，BE- 2 mmol/L，PaO2 299.2 mm Hg（1mmHg=0.133 kPa），吸入氧浓度70%，PaCO2 33.7 mm Hg，Hb9.3 g/L（术前Hb 12 g/L），K+4.1 mmol/L。此时已输液约2500ml（其中500 ml琥珀酰明胶，2000 ml乳酸林格液），CVP 8mill Hg。出血约600 ml，但尿量少，约50ml，颜色清。

考虑容量不足，加快输液，并输红细胞2 U。术后患者清醒，气管导管拔管后送回病房。麻醉、手术期间（共约4.5 h），患者动脉血压100-110/60～70 mm Hg，HR 75～85次/min，SpO2 100%，CVP 6-10 mm Hg，共输液3500 ml，红细胞2 U，出血约900ml，尿量约200 ml，颜色清。

回病房后患者循环、呼吸均平稳，考虑尿量偏少，继续静脉补液。当晚8：00（回病房后3 h）尿管突然引出约230 ml酱油色尿。考虑溶血，立即停止输液，给**20 mg，甲强龙500 mg。

急查床旁泌尿系统B超，结果显示：双肾、输尿管未见异常声像，双肾血供丰富。其他检查结果见红细胞、血红蛋白、血小板、总蛋白进行性下降，于术后第2天降至最低值，分别为红细胞0.74×1012/L，血红蛋白2.9 g/L，血小板4×109/L，总蛋白34.3 g/L；胆红素、尿素氮、肌酐进行性上升，其中总胆红素（36.43 mmol/L）于术后第1天达到峰值，尿素氮（541 mmol/L）、肌酐（670 mmol/L）于术后第5天达到峰值；凝血功能异常，APTF、TF分别延长至82 S、35.9 S，但于术后第3天恢复正常；尿常规见潜血试验强阳性（+++）、蛋白（++）、镜下rbc 2400/ml；Coombs试验（-）；酸溶血试验（+）。经多方再次确认术中未输错血。

转ICU进行监护、对症治疗。ICU治疗期间，患者神志清楚，无神经系统症状，血压平稳，呼吸正常，但无尿（24 h约10 ml）。多次床旁泌尿系统B超结果均显示双肾、输尿管未见异常声像，双肾血供丰富。考虑血栓性微血管病，进行腹膜透析及血浆置换。经2次血浆置换后24 h尿量达3000~4000 ml，红细胞、血红蛋白、血小板、总蛋白等逐渐恢复至正常值下限，尿素氮和肌酐浓度也逐渐下降。

病情稳定后转回普通病房，切口愈合后出院。随访至目前（术后2个月）尚无慢性肾功能衰竭迹象。

讨论

血栓性微血管病（TMA）是以微血管性溶血性贫血、血小板进行性下降以及微血管内血栓形成为特征的一组急性临床病理综合征，肾脏受累时多引起急性肾功能衰竭。TMA主要包括溶血尿毒综合征（HUS）和血栓性血小板减少性紫癜（TTP），病理学上均表现为内皮细胞肿胀、内皮下绒毛状物质沉积和血管腔内血小板聚集形成微血栓、血管腔内栓塞及红细胞碎裂等微血管系统异常。

多种因素如感染、药物、妊娠、遗传、移植、恶性肿瘤、恶性高血压、自身免疫性疾病等均可引发微血管内皮细胞的损伤，进而启动的凝血系统级联反应导致微血管血栓的形成，继而发生TMA。本例患者于术后当晚并发TMA，可能与术前、术中多种因素有关。肿瘤化疗药可直接或通过激活单核细胞、巨噬细胞以及反应性T淋巴细胞产生TNF-a、IFN-7以IL-1等细胞因子而致内皮细胞损伤或功能失调；恶性肿瘤、化疗以及手术创伤对微血管内皮细胞也有一定的损伤作用。因而手术中感觉盆腔组织脆，触之易出血。

内皮细胞损伤后启动的凝血系统级联反应促进微血管血栓形成，血小板异常聚集导致消耗性血小板减少，而机械性损伤引起微血管溶血性贫血的发生。本例患者主要表现为微血管溶血性贫血、进行性血小板减少和严重的急性。肾功能衰竭。这与HUS主要表现一致。HUS临床上分为典型HUS（D+HUS）、非典型HUS（D-HUS或aHUS）和DEAP-HUS等3种类型。其中，D+HUS多与腹泻相关，主要发生在儿童；D-HUS常见于成年人，多与遗传有关，多为补体激活的替代途径C3转换酶（C3bBb）的功能或调节缺陷引起；DEAP-HUS是最近报道的一种与自身免疫相关的HUS，特征是产生针对补体调节因子H的自身抗体，且抗体多为IgG1和IgG3亚型。

本例患者在排除输错血型导致的溶血性贫血后，即诊断为TMA。先进行血液透析、血液制品输注和其他对症治疗，第5天开始进行血浆置换。尽管有学者认为在毒素相关性HUS病例中不必采用血浆置换，而以血液透析、血液制品输注等对症支持治疗为主，血浆置换仅可能对血浆补体调控蛋白缺乏的患者有效，但是在临床上，单从症状难以区分HUS类型和TTP，并且它们有相似的病理改变，文献研究结果表明血浆置换对HUS治疗有效。

本例患者经2次血浆置换后24 h尿量达3000～4000 ml，红细胞、血红蛋白、血小板、总蛋白等逐渐恢复至正常值下限，尿素氮和肌酐浓度也逐渐下降。这也说明血浆置换对其治疗有效。此外，虽然不能明确患者术后并发TMA的确切原因，但术后分析表明恶性肿瘤的放化疗是损伤微血管系统内皮细胞的重要因素，手术的直接损伤、**物和输血对机体免疫功能的抑制在一定程度上也促使TMA的发生。对于围术期不明原因的少尿或凝血功能障碍的患者，应警惕TMA的发生。

来源：中华麻醉学杂志2013年10月第33卷第10期