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[新进展] 宫颈癌患者年轻化 诊治策略应转变

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发表于 2016-12-18 20:36 | 显示全部楼层 |阅读模式

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宫颈癌是可以被消灭的!”在日前举行的第五届中国宫颈癌防治工程学术年会暨第五次全国妇产科学术大会上,著名妇科肿瘤学家、中华医学会妇科肿瘤分会创始人曹泽毅满怀信心地说:“宫颈癌的末日已经开始到来,这将是人类通过多种方法来全面预防和根除的第一个恶性肿瘤。

  


                               
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  妇科肿瘤专家、中华医学会妇科肿瘤学分会创始人 曹泽毅

  尽管宫颈癌的病因明确,通过筛查可实现早期发现,甚至实现一级预防,但令人遗憾的是,我国宫颈癌防治仍然面临严峻挑战。目前,我国宫颈癌的发病例数大约占全球的30%,因宫颈癌导致的死亡占全球的12%,平均每15分钟就有1例宫颈癌患者死亡。

  对高危亚型HPV(如HPV16/18等)感染与宫颈癌相关性的揭示,以及我国近年来出现的宫颈癌患病率上升和患者年轻化趋势,均对宫颈癌的诊断、治疗和预防产生了重大影响,曹泽毅教授认为应尽快对宫颈癌的诊治策略进行调整。

  分年龄筛查 25岁是分水岭

  曹泽毅指出:“HPV感染,重点不应该关注阴性或阳性。根据WHO的规定,>1.0 ng/L即为阳性,虽然这类阳性并不少见。关键在于HPV感染后是不是引起了宫颈上皮的病变,即是否出现2级以上宫颈上皮内瘤变(CIN2)。

  根据这个情况,最新研究观点认为,年轻女性易感染HPV,其中25岁以下HPV感染率最高,但绝大部分HPV感染为一过性,在1-2年内可以消退。因此,25岁以下的女性不主张做HPV筛查,除非液基薄层细胞学检查(TCT)出现诸如不典型鳞状细胞(ASCUS),则推荐进行HPV进一步分流检查。

  而对于30岁以上的女性而言,最好采取薄层细胞学(TCT)筛查或“HPV+TCT”联合筛查,联合筛查的灵敏度远高于单独使用TCT或HPV筛查。所以,“业内一致认为,HPV筛查应该分年龄,不要将其广泛应用,否则不仅会增加被检者的经济负担,更会增加其心理压力。” 曹泽毅补充道。

  患者年轻化 手术为首选治疗方案

  宫颈癌的放射治疗因对临床各期、各年龄的患者都可以应用,而且效果良好,因此多年来,宫颈癌的传统治疗是以放疗为主、手术只对早期、化疗则基本不用作为宫颈癌的治疗原则,但由于放疗对卵巢和阴道上皮的损伤和治疗后生活质量的影响,因此,在对中青年宫颈癌患者制定治疗方案时,医生应谨慎选择甚至尽可能避免放疗;而对于缺乏其他更优治疗方案或中老年宫颈癌患者,可以选择放疗方案。

  近年来,随着年轻宫颈癌患者数量的增加,医生需要更多的考虑保留患者治疗后的器官功能与生活质量。因此,曹泽毅指出,对宫颈癌中青年患者的治疗模式应该转变为“手术首选,术前化疗,保留功能”。目前在国内各中心医院的宫颈癌患者,放疗所占比重不断减少已不足10%,手术则占了整个治疗的83.9%。

  发生解剖学使手术更精准

  对于宫颈癌手术,曹泽毅认为应该用(胚胎)发生解剖学(Ontogenic Anatomy)指导手术。“发生解剖学指出,所有生殖器官、盆腔器官和腹腔器官在胚胎发育的过程中都是从不同的胚层发育而来的,每个器官之间由不同的腔室分开,癌症的浸润、转移都是按不同的胚层发育的腔室进行的,”曹泽毅对此阐述道,“按照这个新观点来做手术,一些部位的器官,看似相邻近但是由不同的胚层发育而来的,可以不需切除,另一些就应该切除,这样做到该做的就做,不该做的不要扩大,因而手术部位更加准确。”

  “而精准手术也可以让术者在做宫颈癌手术时,不一定要求两边绝对的对称。如果宫旁一边有浸润,就按规范标准切除宽一点;另一边没有浸润,就可以做窄一点,这样也有利于膀胱、直肠功能的保留,”曹泽毅说,“现在用腹腔镜做宫颈癌的子宫广泛切除术的越来越多,手术技术也很成熟,还有经阴道做子宫广泛切除术的,但不管手术途径是否相同,所有经阴道、腹腔镜或机器人的宫颈癌手术,都应该有丰富的经腹手术作为基础,并在此基础上再去选择其他手术类型,会比较安全。”

  宫颈癌淋巴结转移存在过度治疗

  另一个问题是宫颈癌手术中对淋巴的处理,由于前哨淋巴在宫颈癌中的位置不确定,对手术的指导意义也不明确,即使“前哨淋巴阳性也还是要进行手术治疗”,“因此不管早期宫颈癌的淋巴是什么情况,也不知道治疗前淋巴有没有转移,在目前公认的治疗方案中,一律做盆腔淋巴清扫,然而多数早期宫颈癌淋巴转移率不到10%,这就使大多数正常的淋巴系统被破坏、清除,这样对病人是不利的,”曹泽毅直言,“困难的是手术前不知道淋巴有没有转移、为了可能有少数淋巴有转移而清除正常淋巴好不好至今没有答案,“这就导致了早期宫颈癌治疗中,80%~90%的淋巴结被无辜清除,即手术存在对淋巴的过度治疗问题。而淋巴清扫手术也会有合并症,也应该充分重视”。

  那么对宫颈癌可能有淋巴结转移的治疗到底该怎么做?怎样做到更理想化?能不能做淋巴化疗?“目前尚没有形成规范,需要妇科肿瘤医生去思考,”曹泽毅说。

  NACT更有利于保留年轻患者生育功能

  由于尚未生育的年轻患者增多,因此对年轻尚未生育的患者,宫颈癌手术应尽可能保留其生育功能。例如,对于Ⅰa患者可行冷刀锥切,Ⅰb患者可先化疗再行子宫颈广泛切除术(Trachelectomy)。但根据曹泽毅多年的临床经验,子宫颈广泛切除术有利有弊,虽然手术后可有30%-60%妊娠的可能性,但术前要告知患者手术风险,即“术后可发生流产,以后还可能局部宫颈癌复发等”,让患者自行决定是否接受子宫颈广泛切除术。

  


                               
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  现在上述方案有可能被改写,因为新辅助化疗(NACT)。

  NACT尤其适用于“放疗不满意,化疗也很难控制”的肿瘤体积较大的年轻患者。对于此类患者,最好在术前给予NACT,来帮助控制、准备更好的手术条件,这也是NACT最大优势。它能够让原本不能做手术的患者,经过NACT后可以接受手术,并达到保留内分泌、阴道、甚至生育功能的目的。

  目前,新辅助化疗有很多方案,以铂类为主。常用方法全身静脉化疗,也可以经皮双髂内动脉、双子宫动脉灌注。

  如果出现宫颈癌并发妊娠,后果一般比较严重,容易发生淋巴结转移,原则上要及时处理,除了尽可能保证胎儿存活,最好以保护母亲为主。

  LEER可治疗晚期、未控和复发宫颈癌

  “宫颈癌的未控率和复发率,在我国整个宫颈癌治疗中所占比例高达30%。而大部分宫颈癌患者死亡的原因正是癌症晚期、治疗后未控和复发。这样的病例不但给术者带来很大的困难和挑战,患者本身也遭受了巨大的痛苦和经济负担,”曹泽毅认为,“对于此类患者,一定要保持治疗后的密切观察、第一年每三个月复查一次,第二年每四个月复查一次,以后每半年复查一次。”

  “未控和复发宫颈癌有一个特点,即绝大部分发生在盆腔。对于已经接受了放疗、化疗,甚至已经接受过手术的患者来说,唯一的选择就是再做一次更大的手术,即盆腔廓清术(Exenteration )。”据曹泽毅介绍,盆腔廓清术以中心性复发患者为主,“但是目前我们遇到很多都不是中心性复发,而是到盆壁和盆底了,这种复发能不能做?新的解剖观念认为这种复发到盆壁、盆底的病例,不应该被看做是肿瘤的侵润,因为不是同一胚层发展而来的,而是一种炎性的黏连,这种炎性的黏连的盆壁肌肉和盆底提肛肌都是可以切除的。所以就发展了另外一种更大的手术,即涉及盆壁、盆底的盆腔廓清术(Laterally Extended Endopelvic Resection, LEER)。”

  LEER适用于绝大多数复发且已没有机会做盆腔廓清术的年轻患者,但需要患者本人精神状态、身体状态都能承受,并获得家属同意与支持,同时还要考虑经济因素。但即使满足上述条件,患者的五年存活率也仅有50%。曹泽毅团队在对盆腔廓清术做了很大改进之后,将手术死亡率降为零。改进的关键一是使用带血管的大网膜覆盖盆底,避免肠瘘,减少术后死亡率;二是人工膀胱的选择与放疗有关,放疗后的患者最好不要用回肠代膀胱,而直接用结肠,或把输尿管移植到皮下; 三是可以做人工阴道。

  


                               
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  此外,预防术中出血也可以采用很多办法,阻断腹主动脉便是其一。

  


                               
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  我们希望,今后应该规范治疗宫颈癌,减少发生未控率和复发率,并且尽可能保留患者的功能,让她们在治疗后不但能长期存活,还要有更好的生活质量。


转自 健康界


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