多发性骨髓瘤行全椎板切除术中发生循环衰竭一例

昨**梦

患者，男，74岁，70 kg。因“多发性骨髓瘤4年，双下肢不完全瘫痪1月余”入院，术前ECG、血常规、生化检查及凝血功能均为正常，心脏彩超示左心房4.1 cm，EF 59%。拟在伞身麻醉下行后路全椎板切除减压+骨水泥椎体成形术。

入室后面罩吸氧，建立外周静脉通路。麻醉诱导：静脉注射**2 mg、依托咪酯10 mg、**0.2 mg、维库溴铵8mg、**10 mg，气管插管后行机械通气，并予桡动脉穿刺及颈内静脉穿刺测压。

麻醉维持：静脉输注丙泊酚6 mg·kg-1·h-1、阿曲库铵0.35 mg·kg-1·h-1、**0.2μg·kg-1·min-1。手术方式为双切口，骨水泥椎体成形术。BP115/65 mm Hg，HR 78次/分，SpO2 100%，CVP 8 cm H2O，气道峰压16 cm H2O，PETCO2 30 mm Hg。手术结束前患者HR 56次/分、BP 93/'56 mm Hg，静注**10 mg，增加至30 mg；多巴胺2 mg增至10 mg，HR 53次/分，BP 70/40 mm Hg，暂停手术，压力袋加压输血、输液，推注多巴胺10mg、**15 mg、阿托品0.5 mg，泵注多巴胺10μg·kg-1·min-1，停用**。

BP降至44/30 mm Hg，HR40～45次/分，气道峰压17 cm H2O，PETCO2 30 mm Hg，CVP 7 cm H2O，遂予肾上腺素0.5 mg后，又追加0.5 mg。BP升至90/52 mm Hg，HR 130次/分，伴ST段明显下移，偶尔出现室早，SpO2 100%，CVP 7 cm H2O，气道峰压425px H2O，瞳孔对光反射正常。

给予麻醉维持用药，间断静注去氧肾上腺素100～200μg，5%碳酸氢钠150 ml纠正酸中毒，泵入葡萄糖酸钙1 g补钙，予氢化可的松100 mg抑制免疫反应、抗休克，静滴乌司他丁400kU，患者HR 100次/分以下，ST段下移幅度明显减小，BP 110/58 mm Hg，SpO2 100%，CVP 13 cm H2O，限制液体速度至手术结束。

出血量5 000 ml，尿量800 ml，总输入量8 200 ml。患者送至ICU，次日晨患者神志清楚，生命体征稳定，予拔除气管导管，第3天患者从1CU转回普通病房。

讨论

多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，其发病年龄由60~65岁升至70~74岁。预防或改善神经功能异常以及缓解疼痛是多发性骨髓瘤手术治疗的主要适应症。本例患者术中发生难以纠正的低血压考虑低血容量性休克为其主要原因。患者由于术前化疗造成食欲减退，且长期卧床，全身血管的交感神经张力下降，存在血管内容量的相对不足；且老年人心脏组织对交感一肾上腺髓质系统兴奋性及对儿茶酚胺**的反应性减弱，其窦房结及其周围组织存在不同程度的退行性变，急性失血性休克或低血容量可导致窦房结及其周围组织供血不足，使窦房结的自律性和冲动传导功能发生急性严重障碍，HR减慢而不是代偿性增快，术前放疗使血小板生成减少，照射野内组织的纤维性粘连和血管脆性增加，手术过程中出血量增加。虽然手术中积极输血补液，但在术中短时间内急性大量失血，引起有效血容量急剧减少所致的血压降低和微循环障碍。

本例患者不考虑为骨水泥反应，因为患者发生低血压的时间距离骨水泥置入完成时间已逾40 min，且全手术过程中SpO2、PETCO2及PO2及PCO2均无明显变化。

经验教训：（1）为了保证输血补液的有效及快速，除了麻醉前建立两路外周静脉，行双腔深静脉置管、有创动静脉监测以外，还应使用准备好加压输血袋，各种血管活性药物。（2）在保证器官灌注和循环稳定的前提下进行控制性降压管理。（3）密切监测，快速准确的做出反应并予以正确干预，尽量缩短低血压的持续时间，并注意全身脏器的保护。（4）在休克纠正的同时，应着眼于其带来的并发症，包括低钙低钾、类过敏反应，以及由于低灌注引起的代谢性酸中毒。

来源：临床麻醉学杂志2013年5月第29卷第5期