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[专业资源] 多发性骨髓瘤误诊为股骨骨囊肿

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发表于 2016-5-31 17:08 | 显示全部楼层 |阅读模式

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文章转载自ccmtv医学视频网

病例亮点

本例患者由于骨痛检查发现右股骨近端广泛溶骨性病变,完善检查但忽视左锁骨及左股骨大粗隆同样小病变,球蛋白异常,以先入为主的思维,局限于本专业问题,入院误诊为股骨骨囊肿。




病史简介

患者,男,30岁,因右髋腿部胀痛、步行倦怠3个月于2013年3月11日入院。患者于入院前3个月无明显诱因出现右髋腿部间有胀痛不适,以步行活动后明显,休息后可缓解,无右下肢麻木乏力不适,当时未予特殊注意,后胀痛症状频繁,并觉步行略远距离后出现髋腿部酸胀乏力不适,仍无肢体麻木,无头晕头痛,无胸闷气促,无腹痛腹胀,无大小便失禁,10d前曾至外院检查X线示:右股骨近端溶骨性病灶改变,CT示右股骨近端良性肿物可能,均考虑骨囊肿可能。


诊治过程
诊断

现为进一步治疗求诊我院,门诊拟“右股骨近端骨囊肿”收住我科拟手术治疗。既往体健。体格检查:生命体征正常,步行入院,轻度跛行状,神清,正常面容,全身皮肤黏膜无苍白,无黄染,无皮下出血点、瘀血及瘀斑,全身浅表淋巴结未触及肿大,心肺腹未及异常。

专科体格检查:右髋腿部无红肿溃烂及包块隆突,大转子处轻度叩击痛,肢体无畸形,轴向叩击痛(-),双下肢肌力、感觉、运动可,肢体抬高试验阴性。髋、膝、踝关节活动可,各生理反射存在,病理反射未引出。

入院辅助检查:血尿常规、生化电解质、凝血功能、血脂检查、肾功能3项、乙型肝炎两对半定量、输血3项(梅毒、丙型肝炎、HIV)、尿本周蛋白、血沉、C反应蛋白、肿瘤相关因子均未见异常,肝功能12项除球蛋白偏高,达40.6g/L外,余均正常。

心电图、腹部B超未见异常,胸部及骨盆X线示左锁骨胸骨端见0.2cm×0.2cm×0.2cm溶骨性病灶,右股骨近端广泛溶骨性病灶,左股骨大粗隆处见约0.3cm×0.3cm×0.2cm溶骨性病灶,各病灶无骨膜反应。右股骨近端溶骨性病灶周缘骨质菲薄。拟诊全身多发骨囊肿、右股骨近端巨大骨囊肿。




治疗

于2013年3月13日行右股骨近端肿物病灶清除+双侧髂骨取骨植骨术,术中见骨皮质菲薄、硬脆,股骨近端髓腔内大量肿物生长,呈“鱼肉样”改变,刮除时大量血液涌渗,术中出血约1500mL,予同型红细胞5U及血浆400mL输注。

术后我院及上级医院病理回报均示:浆细胞瘤,结合临床及影像学鉴别浆细胞骨髓瘤或骨孤立性浆细胞瘤。转至中山大学附属第一医院确诊为多发性骨髓瘤(MM)。






术者体会及启示
MM起病隐匿,早期体内瘤细胞总数在5×1011左右时,无任何症状,称亚临床型或隐匿型骨髓瘤,瘤细胞总数达1012时开始出现临床症状,其早期诊断较困难,故易误诊。由于MM瘤细胞增生程度、浸润部位不同以及其分泌的异常免疫球蛋白种类和数量不一,首发症状呈多种多样。

MM临床症状期首要表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染、出血、高钙血症等,临床上极易误诊为骨质疏松症、营养不良性贫血、再生障碍性贫血、骨转移瘤、慢性肾炎、老年性肺炎、甲状腺功能亢进症等。本例患者由于骨痛检查X线、CT示右股骨近端溶骨性病变,影像学符合良性肿物,而拟“股骨骨囊肿”收住骨科治疗。

MM临床表现复杂多样,首发症状以骨痛、贫血、肾功能不全最为多见,多数患者初次就诊非血液专科,而至骨科、肾内科、呼吸科等专科,故引发误诊极高,国内报道误诊率高达70%。而非血液专科医师问诊查体针对性不强,思维局限于本专科问题,仅满足于表面症状的诊断,对病情缺乏系统分析,以致忽略了对其他结果的分析,也引发了较高的误诊可能。

本例患者由于骨痛检查发现右股骨近端广泛溶骨性病变,完善检查但忽视左锁骨及左股骨大粗隆同样小病变,球蛋白异常,以先入为主的思维,局限于本专业问题,入院误诊为股骨骨囊肿。

非血液专科医师要提高对MM的认识,(1)仔细详实询问病史,不能忽视细节;(2)认真细致体格检查,范围不能太局限;(3)思路开阔,避免先入为主思维及局限本专科疾病思想,综合考虑,全面分析;(4)临床症状、客观查体、影像学检查和实验室检查有机结合;(5)治疗过程中观察疗效,敢于纠正诊断及调整治疗方案,必要时请血液专科医师会诊。

MM累及机体多个系统,临床表现多样且缺乏特异性,当患者出现下述情况应考虑MM可能:(1)骨痛原因不明,全身广泛性骨质疏松、溶骨性破坏者;(2)轻微力量或无明显诱因下出现椎体压缩性骨折或肢体病理性骨折者;(3)中年以上明显乏力伴低热,贫血原因不明者;(4)不明原因蛋白尿、肾功能不全、血清球蛋白异常者;(5)不明原因血沉异常增快、血钙增高者;(6)呼吸、泌尿系统反复、顽固的感染者。

有以上症状者患者均应进一步检查,完善血清蛋白电泳、血尿免疫固定电泳、尿本周蛋白、血清免疫球蛋白的定量及全身扁骨检查,建议行骨髓细胞学检查及骨MRI、ECT等检查。诊断最低标准为骨髓涂片浆细胞>0.01或存在浆细胞瘤,血清M-蛋白(IgM)>30g/L及有溶骨性骨灶。


                               
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发表于 2016-5-31 18:09 | 显示全部楼层
入院辅助检查:血尿常规、生化电解质、凝血功能、血脂检查、肾功能3项、乙型肝炎两对半定量、输血3项(梅毒、丙型肝炎、HIV)、尿本周蛋白、血沉、C反应蛋白、肿瘤相关因子均未见异常,肝功能12项除球蛋白偏高,达40.6g/L外,余均正常。

心电图、腹部B超未见异常,胸部及骨盆X线示左锁骨胸骨端见0.2cm×0.2cm×0.2cm溶骨性病灶,右股骨近端广泛溶骨性病灶,左股骨大粗隆处见约0.3cm×0.3cm×0.2cm溶骨性病灶,各病灶无骨膜反应。右股骨近端溶骨性病灶周缘骨质菲薄。拟诊全身多发骨囊肿、右股骨近端巨大骨囊肿。
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