强迫症的心理治疗：我们走到了哪里？

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除药物治疗外，心理治疗在强迫障碍（OCD）的治疗中同样扮演着重要的角色。一项新近发表于《澳洲精神病学》的研究中，研究者针对OCD心理治疗方法的循证学证据进行了更新。

CBT地位坚不可摧

认知行为治疗是一种结构化的认知取向的短程心理治疗方法，主要用于解决抑郁、焦虑等心理疾病以及不合理认知导致的心理问题。它着眼于患者不合理的认知，通过改变患者思维和行为以消除不良情绪和行为。

包含暴露反应阻止（E-RP）组分的CBT仍是非药物治疗OCD的首选疗法。Meta分析已证实该疗法针对OCD的疗效，证据一致显示其优于等候名单及安慰剂治疗。

OCD认知模型的发展扩展了E-RP的治疗原则。一项荟萃分析评估了E-RP疗法、认知疗法 （CT） 和E-RP联合CT治疗OCD的疗效，结果显示三种疗法的效应量相似，次要转归指标如抑郁和社会适应等也出现了中度程度的改善。由于这些手段在治疗OCD时技术上存在重叠，因此认知与行为治疗之间无显著差异也并不意外。

既往有证据表明，引入CT或可降低治疗脱落率；但一项近期比较E-RP和CT的研究并不支持这一发现：两种疗法的治疗效果及脱落率相当。不过，为期一年的随访后，接受E-RP治疗的患者耶鲁-布朗强迫量表（Y-BOCS）得分显著低于CT组。此领域随访超过12个月的研究不多，其中一项研究显示，在2年的随访期内，患者的Y-BOCS得分并无显著变化，但E-RP组受试者的得分普遍较CT组低。重要的是，两年随访期间，50%的患者被评定为康复（recovered），这也支持了CBT的长期疗效。

显然，CBT治疗OCD的疗效具有强大的实证支持。然而，正如药物治疗那样，并非所有的患者均可对CBT积极应答；即便产生应答，其症状的减轻程度也是不一致的。一项分析试图评估认知或行为治疗针对OCD症状的改善效应，共有5项研究符合入组标准，涉及300名个体，Y-BOCS得分14分为临界值。研究显示，总体康复率为50%，另有11%的受试者被评定为症状改善，38%症状无显著变化。若使用更为严格的无症状恢复标准，即Y-BOCS得分＜7分，达到这一标准的受试者比例为27%。

虽然在完成治疗的受试者中，有超过60%出现了临床意义的症状改变，这一比例足以支持CBT的疗效，但研究结果同时显示出具有临床意义的应答变异性，而部分研究也评估了应答变异性的预测因素和调节因素。一项系统综述强调了一系列与不良转归相关的因素，包括囤积症、较高的焦虑水平、OCD症状较重、消极的个人情感状况及失业。虽然共病总体上与CBT不良转归无相关性，但一些研究者也指出，特定的共病障碍或可对治疗转归产生消极影响。

家人在治疗中的意义

近年来，作为治疗转归的重要影响因素，成人OCD的“家庭和解”（family accommodation）日益受到关注。家庭和解在儿童及青少年OCD治疗中的重要性已广为人们所接受，而CBT也广泛利用家庭成员的参与治疗儿童OCD。家庭和解在成人OCD患者中的存在比例也很高。一项纳入了97名成人OCD患者及其家人的研究中，据家庭成员报告，他们日常会为患者提供心理确认（47%），参与仪式 （35%），并帮助其规避焦虑源（43%）。一项自然研究中，72%的家庭报告存在家庭和解的情况，而在这些家庭中，有46%报告至少每天都在发生。对于接受药物治疗的OCD患者而言，随访12个月时，较高水平的家庭和解与不良转归相关。寻求治疗的20名成人OCD患者的伴侣也在一定程度上存在家庭和解，这一状况与患者更高的症状严重度和功能障碍，以及较差的关系满意度和所感知到的更高程度的批评相关。重要的是，家庭和解与治疗后更高的症状严重度相关。

除上述研究结果外，有关CBT利用家庭成员治疗成人OCD的研究很少。考虑到目前CBT治疗OCD时的明显的天花板效应，探讨治疗转归时未纳入家庭因素令人惊讶。非对照及对照研究一致显示，基于家庭的干预疗法优于针对个人的单独治疗。最近一项开放标签研究共纳入了21名采用CBT治疗OCD的患者，结果显示，大约68%的患者在治疗后达到良好的功能状态，且这些受益在随访第6及第12个月时仍可维持。计算表明，治疗后，94%的患者出现了可靠的病情改善，81%的患者在随访第6及12个月被评定为可靠改善。尽管人们尚需**和扩展上述结果，但值得注意的是，家人的参与将进一步增强CBT针对OCD的疗效。

“第三波”力量

使用E-RP治疗OCD的一个重要问题在于：大量患者因为即将面临令人恐惧的**而产生焦虑情绪，进而拒绝接受治疗或过早脱落。CBT的替代干预治疗的发展以及‘第三波’干预措施的崛起，为患者提供了一种可替代传统疗法的更易接受的治疗手段。其中，接纳与承诺疗法（ACT）已显示出治疗潜力。近期的一项研究中，OCD患者被随机分入ACT组或渐进式放松训练组。两组受试者在治疗后及随访三个月均有显著改善；然而，ACT组受试者的OCD症状及次要抑郁指标更为改善。ACT治疗组没有患者明确拒绝治疗。

与传统意义上的依赖**暴露不同，ACT专注于“在困难情绪和想法面前增加心理弹性和以价值观为基础的行动”。从行为角度出发，除了强调重点不同之外，ACT与E-RP并无太大差异。

iCBT：克服地理及资源限制

CBT仍是治疗OCD最有效的心理干预。然而，对于农村及偏远地区而言，由于地理位置原因或缺乏训练有素的治疗师，患者往往难以获得有效治疗。近期针对OCD的治疗进展包括经由互联网实施的CBT项目（iCBT），该项目常使得患者拥有获得临床医师支持或与其接触的机会。目前已有针对iCBT疗效显著及各种指导项目临床改善率相似的报告；然而针对共病抑郁的患者，iCBT的效果并不显著优于对照组。目前的证据表明,对于那些由于距离原因或缺乏训练有素的医生而无法获得治疗的患者，iCBT是一种可行的选择。

总而言之，包含E-RP组分的CBT仍是非药物治疗OCD的首选。随着时间的推移，以及在不同的治疗模式下，其疗效始终可靠显著。最新进展强调，在治疗OCD时纳入对患者具有重要意义的其他人，例如家人，同时对经由互联网实施的 CBT项目提供了初步的证据支持。包括ACT在内的“第三波”CBT 干预措施正在蓬勃发展，使那些认为传统干预疗法过于激发焦虑的患者更容易接受CBT。