面对难治性抑郁患者，我们应考虑什么？

踏**牛

临床要点

面对所谓的“难治性抑郁”患者，第一件事就是评估诊断的准确性。

对于抗抑郁药治疗应答不充分的抑郁患者，联用抗精神病药或可降低症状严重度。

在现有抗抑郁药基础上联用心理治疗同样有助于降低很多患者的抑郁症状得分。

病例

Alice是一名32岁的律师，拥有常春藤联盟高校的学位，由于近期的一次抑郁发作而休了病假。

精神疾病史及家族史

15岁（高中一年级）时，Alice首先出现失眠症状，随后被诊断为抑郁。除失眠外，Alice还存在抑郁心境、易激惹、**观念、由于兴趣缺乏所导致的社交隔离、焦虑，以及作为一名糟糕的女朋友及学生的思维反刍。尽管Alice在高中和大学期间的学习成绩都不错，她仍认为抑郁是导致她某些科目从A+或A“堕落”为A-或B的元凶。从那之后，Alice表现出慢性的恶劣心境，其间至少经历了5次严重抑郁发作，有两次特别严重，出现了妄想观念。然而，Alice从未接受过精神科入院治疗。

Alice精神疾病家族史阳性。其母亲曾被诊断为焦虑和抑郁，其一名姐妹罹患神经性厌食和抑郁；Alice父母的一位叔叔，以及Alice自己的一位叔叔罹患严重抑郁，曾多次入院治疗；还有一位表兄曾**未遂。

治疗经过

高中时，Alice使用氟西汀40mg/d，联合认知行为治疗（CBT），为期12个月；其心境较前改善，但体重有所增加，且认知功能仅有轻度改善。当她进入大学时，她换用了安非他酮300mg/d，并治疗了两年。最初，其状态有一定的改善，且体重较前下降，但随后她感到更加激越和焦虑；安非他酮遂减量，同时联用辩证行为治疗。Alice发现心理治疗的确有用，但抗抑郁药的疗效却在逐渐消散，她开始因为治疗停滞不前而感到不高兴。随后，Alice又试用了文拉法辛、舍曲林和西酞普兰，改善均不明显，于是在不用药的情况下“对付”到了法学院。

在法学院学习期间，Alice结束了一段恋爱关系，随后发展为严重抑郁，出现了妄想观念——自己的器官正在身体内腐烂。尽管Alice自己意识到这些想法是怪异的，但她无力阻止这种想法的反复出现。她的医生再次使用了氟西汀，但此次剂量增加至80mg/d，Alice也出现了改善的迹象：她的体重未再显著增加，也能坚持学业，但睡眠出现了问题，并针对分手产生了侵入性的自罪观念。

当前抑郁发作

Alice找到了你，来寻求有关其诊断及治疗的其他意见。她对目前的氟西汀剂量已经可以较好地耐受，但在最近和新男友的又一次分手后，其症状再度出现了恶化。她先前的抗抑郁治疗均为足量足疗程。

Alice的9条目患者健康问卷（PHQ-9）得分为12。Alice并无轻躁狂或躁狂的证据，也无巨大创伤史。除周期性的哮喘恶化外，Alice并无严重的躯体疾病。尽管她对高剂量的氟西汀产生了应答，她目前仍存在心境低落、易激惹、睡眠不佳、难以集中注意力及认为自己是一个坏人的反刍观念，目前无法坚持工作。另外，她难以控制自己的焦虑，因此每天饮酒，含2-3个标准杯的酒精，以减轻焦虑及帮助入睡，即便她知道这么做会影响其注意力。她试图把酒戒掉，但她似乎越喝越多。

诊断

考虑Alice目前处于中度抑郁发作，既往抑郁发作曾有精神病性特质，同时共病广泛性焦虑障碍及酒精使用障碍。

美国精神医学学会（APA）实践指南建议，当患者对治疗未能产生充分应答时，医师应重新评估患者的诊断。根据DSM-5，Alice存在重性抑郁的若干症状，包括心境低落/易激惹、失眠、集中注意的能力下降及不适切的自罪感等，其症状导致功能的受损。PHQ-9得分10-14一般提示抑郁程度为中度，先前的精神病性特质提示需要加入标签“存在精神病性特质”。

抑郁的很多症状与GAD症状存在重叠，包括注意受损、睡眠紊乱及易激惹。Alice同时满足酒精使用障碍的标准，但其抑郁发作并非由物质所引起，因为她在开始饮酒前已出现抑郁，而在未饮酒时同样处于抑郁状态。

治疗方案

以下治疗方案中，哪一种最合理？

A、停用氟西汀，并开始抗精神病药治疗，以及针对抑郁的心理治疗

B、继续使用氟西汀，并开始针对焦虑管理及戒酒的心理治疗

C、继续使用氟西汀，联用一种抗精神病药，并开始针对焦虑管理及戒酒的心理治疗

D、换用不同类别的另一种抗抑郁药，并开始针对焦虑管理及戒酒的心理治疗

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最佳答案：C

在当前剂量的氟西汀治疗下，Alice已经出现了一定的好转，但既往治疗史提示，患者对其他抗抑郁药治疗缺乏应答。因此，你继续使用氟西汀80mg/d治疗，同时联用喹硫平50mg/d。一些研究显示，在抗抑郁药的基础上联用一种抗精神病药可有效减轻抑郁症状的严重度。另外，喹硫平可在一部分患者中造成镇静，进而有助于改善Alice的睡眠。与抗精神病药治疗的指南一致，医生需要回顾其个人及家族代谢综合征的危险因素，评估基线身高体重（计算BMI）、腰围、血压、空腹血糖及血脂等。

基于既往治疗史，Alice很适合接受心理治疗。心理治疗尤其是CBT可有效缓解抑郁症状，而GAD及饮酒问题也可从CBT中获益。至于难以集中注意力的问题，饮酒减少及焦虑减轻可能有帮助；另外，心理治疗可减轻思维反刍及恢复认知功能，可能同样有助于Alice改善这一问题。

后续

你继续密切监测Alice的症状变化，并使用PHQ-9为你的临床印象提供佐证；你同时关注着抗精神病药相关代谢综合征的蛛丝马迹。随访3个月时，Alice的PHQ-9得分已经降至6分，睡眠显著改善，自罪感及侵入性的观念已经消失，焦虑有所改善，饮酒量也减至一杯。虽然目前只是每周上班3天的非全职岗位，但Alice已经离回归工作已经越来越近了。

总而言之，在一部分患者中，焦虑和物质使用障碍可能导致抑郁的久治不愈，而针对这些问题的早期诊断及治疗或有助于患者更快地实现改善及缓解。

j****y

{MOD}，学习难治性抑郁症与精神病之间的联系。

杯**茶

在国内，很多难治性抑郁症，都是开始缺乏正确心理治疗的结果，国内神经内科医生很多热衷于焦虑症、抑郁症的治疗，其实是跨了执业行业，精神心理与神内是两码事。

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此消息发自Android版诊疗助手

踏**牛

jjmjZy 发表于 2016-7-12 16:39
{MOD}，学习难治性抑郁症与精神病之间的联系。

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