甲亢合并粒细胞缺乏的鉴别诊断和处理

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甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是一种常见疾病，病因多为Graves’病、毒性结节性甲状腺功能亢进症和桥本甲状腺炎等。抗甲状腺药物常为首选治疗方法，如甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶，经过长时间药物治疗Graves’病缓解率只有30%-50%，Graves’病缓解是指停药后一年内不复发。

抗甲状腺药物治疗副作用发生率约3%，大多数轻微和短暂。粒细胞缺乏的定义是（agranulocytosis）粒细胞计数低于0.5×10⁹/L，是一种很少见的严重副作用，发生率为0.2%–0.5%，通常发生在治疗前2-3个月（Lancet，2012， 1155-66），需要与短暂、轻度的粒细胞减少鉴别（粒细胞计数低于1.5×10⁹/L）。虽然粒细胞缺乏是一种个体差异性反应，但甲巯咪唑每天30mg发生率大于每天15mg。有研究提示老年人发生粒细胞缺乏的危险更高且有较高的死亡率。在起始抗甲状腺药物治疗前要进行血细胞计数，因为甲状腺功能亢进本身可以轻度降低血白细胞水平。

因抗中性粒细胞抗体的存在，粒细胞缺乏被认为由自身免疫介导。所有接受抗甲状腺药物治疗者都应该被提醒发生粒细胞缺乏的可能，建议患者如有咽喉痛或发热需要做急诊血细胞计数。对服用抗甲状腺药物者是否进行定期血细胞检测需要考虑成本效率比，对于中性粒细胞数量低于1.5×10⁹/L且高于1.0×10⁹/L的患者应持续观察外周血白细胞水平。发热和咽痛是粒细胞缺乏最见的症状，如果出现起病迅速的发热、寒战和虚脱应怀疑败血症，需要立即停用抗甲状腺药物并住院治疗。有报道粒细胞缺乏相关的败血症血液中最常检出绿脓杆菌，应连续给予静脉广谱抗菌素治疗。

对于抗甲状腺药物引起的粒细胞缺乏应用G-CSF治疗可以加快恢复时间并缩短住院日，骨髓穿刺检查有助于评估预后，如骨髓祖细胞抑制提示需要较长的恢复时间以及对G-CSF治疗反应不佳。虽然前膽性随机对照临床研究显示是否应用G-CSF对于恢复时间没有显著差异，但大多数专家仍然建议应用G-CSF治疗抗甲状腺药物引起的粒细胞缺乏。由于丙基硫氧嘧啶和甲巯咪唑引起粒细胞缺乏存在交叉，不建议换用另一种抗甲状腺药物替代。

z****n

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语*斋

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