类风湿关节炎活动期：强化联合传统治疗非劣于肿瘤坏死因子抑制剂

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随着类风湿性关节炎研究的不断深入，针对不同靶点的生物制剂应用于临床。2015年3月，发表在《BMJ》上的一项多中心研究显示，类风湿关节炎活动期患者，联合强化合成疾病修饰药物替代策略治疗非劣效于肿瘤坏死因子抑制剂，但成本大幅度降低。

目的：确定低成本的合成疾病修饰型药物强化联合治疗是否与高成本的生物制剂，诸如肿瘤坏死因子抑制剂，对初始甲氨蝶呤和其他合成疾病修饰药物耐受的类风湿性关节炎活动期患者可以实现相似的临床效果。

设计：为期12个月以上的开放务实的随机、多中心、双臂非劣效性试验。

场所：英国24个风湿病诊所。

受试者：根据当前英国指南适合使用肿瘤坏死因子抑制剂的类风湿关节炎患者被随机分配到任一肿瘤坏死因子抑制剂策略或疾病修饰药物联合治疗策略。

干预：生物策略：开始使用肿瘤坏死因子；无应答者在6个月内再次使用生物制剂。替代策略：开始使用疾病修饰药物联合治疗；无应答者在6个月后使用肿瘤坏死因子抑制剂。

主要结果测量：主要结果：联合治疗较生物学策略相比，患者记录健康评估问卷测量第12个月时的残疾减少，非劣效边缘0.22（范围0.00～3.00）。

次要结局：生活质量、关节损伤、疾病活动性、不良事件和成本。采用多重插补方法分析意向治疗分析中的缺失数据。

结果：对432例患者进行筛选：107例患者随机分配到肿瘤坏死因子抑制剂组，101例开始使用该药物；107例被随机分为联合用药策略组，104例开始服用药物。最初的评估都是相似的；16例患者失访（7例为接受肿瘤坏死因子策略组患者，9例为联合用药策略）；42例中断干预，但仍进行随访（分别为19和23）。主要结果显示肿瘤坏死因子策略组健康评估问卷评分平均下降0.30，替代药物联合策略组下降0.45。在未经调整的线性回归分析组之间的差异有利于联合药物的替代策略。平均差异为-0.14，95%置信区间（-0.29~0.01）低于预先设定的非劣效性边界0.22。次要终点在12个月改善，包括生活质量和疾病进程，两种策略相似。生物策略组疾病活动初始减少更大，但这些差异并没有持续超过6个月。72例缓解（44例生物策略；36例替代策略）；28例患者出现严重不良事件（分别为18和10）；由于毒性，两组中6例和10例分别停止治疗。替代策略减少每位患者的健康和社会保健费用，0-6个月为￡3615（