【原创】全科版诊疗经验分享+意识模糊，发热2小时

零***度

患者，男性，74岁

主诉：意识模糊，发热2小时。

现病史：病人患脑梗死病史10余年，近1年卧床，进食呛咳，二便失禁。2小时前病人出现意识模糊，恶心，呕吐少许胃液，伴发热，体温38.0℃，尿失禁，送***，急诊以“脑梗死后遗症”收住院。病程中无呕血及黑便，无胸腹痛，咳嗽，痰不会咳出，近2天病人进食差。

既往史：10年前曾患脑梗死，遗留左侧肢体活动不灵，不能持物及行走，言语不清，饮水反呛，二便失禁，近1年卧床。高血压病史10余年，间断治疗。糖尿病史2年，近期未用药治疗。2个月前右肩关节扭伤。1个月前住院检查发现曾患乙肝及梅毒。否认肺结核等传染病史，无输血史，无明确药物过敏史。

个人史：生于原籍，未去异地，无疫水接触史。无吸烟及饮酒史。

家族史：否认有家族遗传病史。

查体：T36.9℃ P106次/分 R22次/分 BP140/70mmHg，发育正常，营养不良，表情痛苦，被动**。两肺闻及痰鸣音，心律不整，腹软，无压痛反应，肠鸣音正常。下肢无浮肿，骶尾部见陈旧性压疮约3.0cm×5.0cm大小。

神经系统检查：意识模糊，失语，查体不合作，恶心，呕吐少许胃液，头颅正常，双瞳孔等大同圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，双眼向右侧凝视，左侧中枢性面瘫，伸舌不能合作，浅深感觉不能合作，左侧肢体不动，右侧肢体可动，肌力约3级，左侧Babinski征、Chaddock征阳性，项强（-）。

辅助检查:预行头CT检查，因病人恶心明显，不能平卧，未能完成。

心电图：窦性心动过速，偶发室性早搏，ST-T改变。

快速血糖：10.6mmol/L。

入院两小时后病人无恶心、呕吐，行头部CT示：两侧基底节区多发片状低密度，部分边缘模糊，侧脑室旁脑白质密度对称性减低，脑室系统扩张，脑沟增宽。提示：两侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑白质疏松，脑萎缩。肺CT：双侧中下肺野近后胸壁处可见斑片状模糊影，右肺中野可见淡片影。心脏大血管可见多发钙化灶，心脏增大。提示：双肺坠积肺炎，心脏改变请结合临床。

空腹血糖：8.39mmol/L。 糖化血红蛋白：6.2％。

凝血分析：FIB5.35g/L降钙素原0.21ng/ml。血离子：钾3.40mmol/L。其余大致正常。                                                            

血常规：WBC9.2×109/L，NEU％86.6％。肝功、血脂、肾功、心肌酶、N端脑利钠肽前体基本正常。

1、目前患者的诊断考虑有哪些？还需要完善哪些辅助检查？

2、请给出治疗方案及判断预后？

冷*

诊断:1、脑干梗塞；2、肺炎；3、脑白质脱髓鞘；4、脑梗后遗症。
建议:头部MRl。

a****生

1、目前患者的诊断考虑有哪些？还需要完善哪些辅助检查？
目前诊断：1.急性左侧脑梗塞；2.脑梗塞后遗症（右侧）、脑萎缩；3.坠积性肺炎；4.高血压病（2级，高危）；5.2型糖尿病；6.右肩关节扭伤；7.梅毒；8.心律失常，冠心病、梅毒性心脏病待排。建议尿常规、血糖谱测定、动态心电图、心脏彩超、头颅MRI、冠脉造影等检查。复查梅毒抗体。
2、请给出治疗方案及判断预后？
暂给予吸氧、抗感染、降糖、调脂、抗凝、对症支持等治疗。同时，注意基础病与并发症的治疗。患者合并基础病较多，预后不容乐观。

零***度

感谢以上两位老师的参与！这个患者从现有情况来看是否需要常规用脱水剂？入院后患者体温正常，血压最高时出现在入院时的第四天180/100mmHg，第五天出现双侧瞳孔不等大，左侧约3.0mm,右侧约2.0mm,医院只有CT，所以只查了这个，目前入院第十天，意识状态没有好转，仍在治疗中。

s****5

会不会是神经梅毒！用点青霉素看看
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冷*

零下三十度 发表于 2015-9-22 11:26
感谢以上两位老师的参与！这个患者从现有情况来看是否需要常规用脱水剂？入院后患者体温正常，血压最高时出 ...

谢谢你的鲜花。再回顾分析:
意识模糊，瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，双眼向右侧凝视（说明病灶位于右侧），左侧中枢性面瘫（与右侧病灶不符，结合既往左侧肢体后遗症，应为既往灶，但亦不排除旧灶基础上再发新灶的可能，需结合说往症状），伸舌不能合作，浅深感觉不能合作，左侧肢体不动（肌力下降加重），右侧肢体可动，肌力约3级（肌力亦下降，是整体状况不佳所致的连带效应，还是本身存在病变？需动态观察），左侧Babinski征、Chaddock征阳性（右脑病灶明确），项强（-）。
综上分析，高度怀疑双侧病灶，不过，临床上同时双侧基底节区病灶的病例极少（腔梗是既往，即便双侧腔梗，也不是同时发作）。再一个，双眼凝视，影响部位在额中回后部与桥脑之间。
所以，脑干的可能性最大，急诊在观察时间有限的情况下，一般按最可能及最重的情况谈话及处置。当然，这里面很可能有误诊。而在病情稳定于某一个状态时，需要再次评估，再次诊断。这时的状况可能最接近实事。
从后续的情况看，病人意识状况持续不缓解，不知道这时四肢的肌力有怎样的变化？凝视是否属一过性？
上述情况不明下，还应该想到右侧丘脑梗塞、大面积梗可能。若是意识状况忽好忽坏，还要想到心脏问题的可能，毕竟，一些检查只代表两小时内的结果。

零***度

目前诊断考虑：1、脑梗死
                 脑白质疏松
                 脑萎缩
                 高血压病1级（很高危）
              2、肺部感染
              3、2型糖尿病
              4、冠状动脉粥样硬化性心脏病
                 心律失常——室性早搏
                 心功能失代偿期
              5、低钾血症
入院后第五天复查头CT示右侧颞叶顶叶大面积脑梗塞改变（急性期），两侧基底节多发腔梗，脑白质疏松，脑萎缩（与原片变化不大），其他检查暂未复查。防止颅高压（甘露醇），活血化瘀（血栓通），清除氧自由基（依达拉奉），营养神经（肌氨肽苷），抗感染（头孢唑肟、奥硝唑），祛痰（氨溴索），防止应激性溃疡出血（兰索拉唑）、维持水电解质平衡，对症治疗。
这个患者依据上述提供的资料来看是不考虑脑干梗死的，没有交叉瘫（病灶侧周围性面瘫对侧肢体中枢性瘫）。结合本次发病时间短，病情发展迅速，考虑是新发病灶，尤其考虑大面积梗死。简单先说这些。病情变化有时间再跟踪了。

k****r

零下三十度 发表于 2015-9-24 15:39
目前诊断考虑：1、脑梗死
                 脑白质疏松
                 脑萎缩

如果能提供片子就好了。从症状上看，我也觉得挺像脑干的。MRI结果如何。

零***度

kangjing_dr 发表于 2015-9-25 09:19
如果能提供片子就好了。从症状上看，我也觉得挺像脑干的。MRI结果如何。

片子没拍，只拍了一个详细的影像学报告，未上传。现在各个医学***都如此不太景气，参与的人太少，不如前些年让人有动力了，没有核磁，所以未做，请教了一个搞神经内科的朋友，因为神经内科我属于盲区，他的分析我整理了一下，感兴趣的朋友可以参考看看。“这个定位很明确，就是左侧锥体束受损，结合患者体征，考虑右侧大脑中动脉病变可能性大，定性应该考虑缺血性脑血管病可能性大，需要鉴别的是1.感染性质，因为有发热，存在肺部感染的指征，降钙素原测定结果，以及入院体温来看，不考虑中枢感染，需要腰穿排除诊断。2.是否本次发病又一次新发的病变，因为既往有脑梗死病史，留有后遗症，所以需要鉴别是否新发，这个根据详细的病史以及查体，结合头MRI可以鉴别。目前给出的体征不支持脑干病变，脑干病变属于交叉瘫痪，颅神经是周围性瘫痪，肢体是中枢性瘫痪。右侧凝视中枢性偏瘫，这个是内囊大面积病变的体征，所以考虑右侧大脑中动脉病变。”这是未给他复查CT结果时让他帮忙定位定性的。简单的一个聊天内容做的整理。

零***度

跟踪一下病情，今天是入院第十四天，病人神清失语，偶有意识模糊，吞咽困难，不能进食，有痰，不会咳出，体温正常，血压波动在140-200/80-100mmHg之间，两肺闻及湿啰音，心律整，下肢无浮肿。右侧肢体可动，左侧肢体肌力0级。复查血常规示：WBC14.8×109，NEU%87.3%。降钙素原0.42ng/ml。血离子：钾3.29mmol/L,钠155mmol/L，氯117mmol/L。肾功:尿素9.1mmol/L。血糖6.31mmol/L。CRP128mg/L。蛋白分析：总蛋白59.7g/L,白蛋白27.7g/L。目前病人家属拒绝鼻饲，拒绝应用脑血管药物，拒绝静点白蛋白，仅给予继续抗感染，纠正电解质平衡，肠外营养，对症等治疗，预后不容乐观，同时由于拒绝用药，本病例已经没有跟踪的价值了，感谢几位的参与。