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[病例讨论] 【原创】全科版诊疗经验分享+右下腹痛痛1天(术中探查)

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发表于 2015-9-17 11:39 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 kangjing_dr 于 2015-9-17 19:15 编辑

     1、患者,男性,45岁,因“转移性右下腹疼痛1天”于2015-09-16入院。
     2、既往病史:慢性结肠炎病2年,未正规治疗,有慢性腹泻病史,体型消瘦;否认乙肝、结核传染病史;1月前行肠镜检查。
     2、现病史:患者于入院前1天,无明显诱因出现上腹部不适,后出现右下腹部疼痛,有发热,恶心,无呕吐,无肩背部、腰背部放射痛,不伴返酸、嗳气,不伴**停止排气排便,不伴腰胀、尿频、尿急、尿痛当时未处理,症状未见明显好转,疼痛加剧,休息后无缓解,为求进一步诊治入我院,今来我院门诊查血常规:WBC16.02X10^9/L,2,腹部彩超提示:未见明显异常,门诊以“腹痛待查”收住入院,患者自发病以来无头痛头晕,无尿频,尿急,尿痛,大小便正常。
    3、查体:生命体征平稳,腹平,腹部左右对称,腹壁静脉无扩张,全腹部以右下腹麦氏点稍上方压痛尤甚,反跳痛弱阳性,无肌紧张,肝肋缘下未扪及,Murphy征阴性,脾肋缘下未扪及,肝脾区无叩痛,肾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性,膀胱区无压痛,肠鸣音正常,2-3次/分,腹部未闻及明显血管杂音。
    4、辅助检查:腹部彩超(我院)提示:暂未见异常;血常规提示:WBC WBC16.02X10^9/L。尿常规正常;生化及凝血:暂未见异常;胸片及腹部立位:暂未见异常;心电图:窦性心律;1月前县医院肠镜:正常粘膜相。
考虑病人体征及血象,怀疑阑尾炎可能性大,予开腹探查:
术中见:1.腹腔内有少量渗出,沿结肠带找到阑尾,见阑尾长约6.0cm,直径1.0cm,表面充血、水肿。阑尾炎诊断明确;
         2.局部见有脓胎样物,但阑尾表面并没有,考虑患者压痛点稍上,予向上探查,探查右半结肠发现距回盲部10cm处有一约2*3cm大小包块,质硬.活动可,周围水肿明显,大网膜包裹,患者随腹压有漏气的声音,术中诊断:1.急性阑尾炎 2.右半结肠癌? 3.肠穿孔?
    术中没有看到穿孔啊,气从哪里来的?科里讨论下,基层医院条件有限,与病人沟通下阑尾切除,腹腔内置管,取肿块旁组织送检。
   今天术后第1天,引流管少量血性渗出,引流袋里有不少的气体(第一次见);
请大家帮忙分析下这个病人:1.肿瘤及穿孔的可能性哪个大?
                                          2.多久转上级医院检查合适?
                                          3.引流袋气体从何而来?

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发表于 2015-9-18 06:58 | 显示全部楼层
病例特点:
1.患者,男性,45岁,因“转移性右下腹疼痛1天”入院;2.慢性结肠炎病2年,未正规治疗,有慢性腹泻病史,体型消瘦;否认乙肝、结核传染病史;1月前行肠镜检查:正常粘膜相。3.查体:生命体征平稳,腹平,腹部左右对称,腹壁静脉无扩张,全腹部以右下腹麦氏点稍上方压痛尤甚,反跳痛弱阳性,无肌紧张;4.血常规提示:WBC WBC16.02X10^9/L。尿常规正常;生化及凝血:暂未见异常;胸片及腹部立位:暂未见异常;心电图:窦性心律;腹部彩超提示:暂未见异常;5.术中见:腹腔内有少量渗出,沿结肠带找到阑尾,见阑尾长约6.0cm,直径1.0cm,表面充血、水肿。阑尾炎诊断明确;局部见有脓胎样物,但阑尾表面并没有,考虑患者压痛点稍上,予向上探查,探查右半结肠发现距回盲部10cm处有一约2*3cm大小包块,质硬.活动可,周围水肿明显,大网膜包裹,患者随腹压有漏气的声音,术中诊断:急性阑尾炎 ;右半结肠癌? 肠穿孔?
根据楼主提供的信息,试着回答以下问题:
1.肿瘤及穿孔的可能性哪个大?
考虑炎性穿孔或瘘道形成后被大网膜包裹的可能性大。
2.多久转上级医院检查合适?
如果病情允许,可立即转上级医院检查治疗。
3.引流袋气体从何而来?
肠穿孔所致。本例不能排除克罗恩病。本病的病变呈阶段分布,与正常肠段相互间隔,界限清晰,呈跳跃区(skip area)的特征。病理变化分为急性炎症期、溃疡形成期、狭窄期和瘘管形成期(穿孔期)。急性期以肠壁水肿、炎变为主;手术治疗用于完全性肠梗阻、肠瘘与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大出血,以及难以排除癌肿的患者。本例所见系克罗恩病累计阑尾区,推测其上10cm处的包块可能为溃疡后期病变—瘘管形成期病变。因穿孔小,早期被肠系膜包裹。也不排除其它部位瘘道形成从肠道逸出气体。


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  • laojiyiyuanrg+2感谢anne老师的回复,和康版的支持。
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 楼主| 发表于 2015-9-18 08:07 | 显示全部楼层

本来也往克罗恩病方面想,但肠镜检查未见粘膜病变,这个很让人费解。
 楼主| 发表于 2015-9-22 14:44 | 显示全部楼层
今天复查腹部立位平片,膈下少量游离气体,病人现在已通气,腹软;
询问上级医院主任,建议2周后转上级医院进一步检查。

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发表于 2015-9-22 21:00 | 显示全部楼层
laojiyiyuanrg 发表于 2015-9-22 14:44
今天复查腹部立位平片,膈下少量游离气体,病人现在已通气,腹软;
询问上级医院主任,建议2周后转上级医 ...

      1.按照普外科手术原则,阑尾切除手术中,如果发现阑尾表面无脓苔或穿孔及其他异常,还应该向上探查100厘米左右的回肠,看是否有美克尔憩室的存在,这种情况的表现和阑尾炎也是及其相似的,而且憩室是容易发生穿孔,从而产生气体的。(如果这样的话,就好解释腹腔气体的事情了)。本病例,只探查了部分升结肠,对回肠的情况没有描述。
      2.对于结肠发现肿块,没有描述是肠腔内还是腔外的情况,肠腔有无堵塞或是狭窄,局部肠管血运情况怎样?所以目前炎性包括,和肿瘤占位都是有可能的。但根据1月前的肠镜检查显示正常,所以暂时恶性的可能性较小,还是由于炎症引起的炎性包块,或者克罗恩病?(这个应该是多发的吧?)
      3引流袋气体,如果确实有美克尔憩室穿孔,或是其他原因引起的肠道穿孔,又同时存在肠道产气杆菌感染,是否就可以解释?
      4.本病例描述血象较高,但生命体征平稳,(体温也是如此,没有发热吗?)


     最后期待楼主跟踪报道患者的进一步检查治疗情况,先给楼主送花吧。

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 楼主| 发表于 2015-9-23 14:39 | 显示全部楼层
清澈1975 发表于 2015-9-22 21:00
1.按照普外科手术原则,阑尾切除手术中,如果发现阑尾表面无脓苔或穿孔及其他异常,还应该向上探查 ...

首先感谢清澈老师的回复:
    1.正如你所说,由于当初第一映像诊断为阑尾炎,所以切口选择右下腹斜切口,导致术中延长切口没有太长(基层开大口会比较难解释);
探查阑尾的确有水肿,右半结肠被网膜包裹,脓胎就是从这里发现的;肿块像是肠腔内往外突出的,结肠表面比较光滑;术前患者没有肠梗阻的表现,体温也是正常的。
    2.因为没有探查回肠,所以您说的梅克尔憩室穿孔的可能也不能排除吧!患者既往只有慢性腹泻,并没有肠梗阻的表现。
    3.患者复查血象回复正常,已进流食未见明显不适,大便解少量柏油样便;
    4.由于经验的问题,手术中考虑不是很周全,给病人的解释也是尽量按对自己有利的说,但心理还是希望能为患者解决问题,上级医院已联系,希望能给病人解决痛苦,到时也会给大家一个答复!再次感谢大家!

发表于 2015-9-25 11:34 | 显示全部楼层
还是考虑肠粘连
具体治疗还希望您回访一下。

 楼主| 发表于 2015-9-26 15:12 | 显示全部楼层
kangjing_dr 发表于 2015-9-25 11:34
还是考虑肠粘连。
具体治疗还希望您回访一下。


一定会回访的!到时在更新后续报道!
谢谢康版的关心!
发表于 2015-10-2 20:25 | 显示全部楼层
laojiyiyuanrg 发表于 2015-9-26 15:12
一定会回访的!到时在更新后续报道!
谢谢康版的关心!

患者的最新情况怎样呢?

 楼主| 发表于 2015-10-7 16:09 | 显示全部楼层
清澈1975 发表于 2015-10-2 20:25
患者的最新情况怎样呢?

清澈老师:病人是我同事的,手术我们一起做的。病人拆线出院后,拨打患者留的号码发现是空号,患者自此断了联系。如病人回访,会再向老师们汇报情况。

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发表于 2015-10-7 16:13 | 显示全部楼层
laojiyiyuanrg 发表于 2015-10-7 16:09
清澈老师:病人是我同事的,手术我们一起做的。病人拆线出院后,拨打患者留的号码发现是空号,患者自此断 ...

好的,谢谢您认真负责,有始有终,赞一个!
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