如何正确诊治下颈椎损伤

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下颈椎损伤在脊柱损伤中的发生率仅次于胸腰椎骨折。其好发年龄呈双峰性，多见于15~24岁的年轻人和大于55岁的中老年人。下颈椎损伤导致的脊髓损伤对社会和家庭造成的影响较大，如何正确诊治下颈椎损伤是脊柱外科医生关注的焦点。

掌握骨折分类是制定正确治疗方案的基础

骨下颈椎骨折有多种分类方法，但在临床应用上仍缺乏完美指导治疗的分类。既往最常用的Allen-Ferguson分型。其将颈椎损伤分为压缩-屈曲、垂直压缩、牵张-屈曲、压缩-伸展、牵张-伸展以及侧方屈曲等六种类型。该分型主要依据影像学上损伤的形态学推测患者受伤的机制，对治疗的指导作用不大。

下颈椎骨折AO分型包括三大类型及数个亚型。三大类型以颈椎损伤的发生机制为基础：A型，压缩暴力；B型，牵张暴力；C型，旋转暴力。各亚型则以损伤形态学为基础，不同的级别代表形态学上的严重程度。AO分型尽管在形态学上对颈椎损伤的描述更加统一，也能反应损伤的严重程度，但在显示损伤严重程度精确性方面仍有不足。此外，AO分型更着重于骨损伤程度的描述，而骨组织的损伤程度并不能完全代表神经损伤的严重程度。

近年来，对下颈椎损伤进行充分循证医学系统回顾的基础上，已达成下颈椎损伤SLIC分类系统的专家共识。SLIC分类系统考虑了形态学表现、椎间盘韧带复合体的状态、神经系统评估三个方面的参数，并给予不同的评分，三类参数总分即为该损伤的评分。小于4分者无需手术；4分者可根据医生的个人经验酌情选择手术或者保守治疗；大于4分通常需手术治疗。多数学者认为SLIC系统在合理性和对临床的指导性方面都优于以往分类，但亦有部分学者发现其在实际应用中尚存在一些可变性，如对韧带复合体损伤的判定上存在一些不确定性。但就目前而言，该分类对临床的指导价值较大。

下颈椎损伤术前处理的难点

下颈椎损伤合并较高平面脊髓损伤出现的呼吸功能障碍和继发的电解质紊乱、心血管系统功能紊乱等全身状况改变，是颈椎损伤手术前处理的难点。

呼吸道管理

脊髓损伤平面位于或高于C3水平者常当场出现急性呼吸暂停，需紧急气管插管并机械通气。但由于存在颈椎损伤，急诊医生（国内多由急救科医生或五官科医生承担）往往对于急诊插管存在顾虑，担心由此造成神经功能恶化。事实上，文献报道和临床实践都表明，只要保持颈椎中立位，并在轴性固定的情况下，经口气管插管操作还是相对安全的，神经功能恶化情况并非常见。下颈髓损伤患者在受伤当时或在72h之内仍能代偿呼吸，但由于膈肌和肋间肌功能受损可导致延迟的急性呼吸衰竭。72h之后由于痰液不能排出或者合并肺部感染导致的呼吸功能衰竭在临床上更为常见。

如果肺功能监测（肺活量、动脉血氧饱和度）显示呼吸衰竭，预防性气管插管或气管切开是重要的救治手段。笔者经验：对于脊髓损伤或水肿平面高于C4水平者，如患者为完全性脊髓损伤应尽早行气管插管或切开；不完全脊髓损伤者则依据患者神经功能损伤的程度酌情处理，如果患者咳嗽无力，不足以排出痰液，且血氧饱和度持续下降时亦应尽早行气管插管或切开。在气管切开的情况下，实施择期手术，更便于围手术期的处理。

低血压问题

颈髓损伤患者经常出现低血压,但临床上往往重视程度不够。对出现低血压者应首先排除其他部位损伤。脊髓损伤破坏交感神经传导而导致神经源性休克（约发生于20%的颈髓损伤患者）是早期出现低血压不可忽视的原因，并以低血压伴心动过缓为典型特点，在T4以上的前部脊髓损伤中最为典型。为最大程度减小继发性缺血损伤对脊髓的伤害，需尽快纠正低血压。首要治疗是液体复苏。如果患者容量充足，但仍进行性低血压，应使用升压药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等α受体激动剂。顽固性心动过缓导致的心输出量低可使用阿托品治疗；如果无效，则需使用心脏临时起搏器。动物实验及临床研究都表明，脊髓损伤早期，维持动脉收缩压85mmHg以上对减少继发性脊髓损伤是很有必要的。

电解质紊乱问题

颈髓损伤后的低钠血症大多出现于伤后1周内，伤后8d左右达到高峰，持续至伤后20余天，3周后逐逐渐恢复。研究表明，颈髓损伤程度越重、平面越高，低钠血症的发生率越高、程度越重；合并感染时会明显增加低钠血症发生率；此外年龄越大，发生低钠血症的几率越大。一般文献将脊髓损伤后低钠血症机制分为两种，一种是抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH），还有一种是脑耗盐综合征（CSWS）。前者由ADH异常分泌增多而导致，尿钠增多，呈现高容量性低钠血症。后者多合并颅内病变，表现为低容量性低血钠症，失水失钠均较严重，尿多且尿钠升高（>80mmol/24h）。

前者的治疗原则是限制水分的摄入，同时补钠；而后者的治疗原则则为扩充容量同时补钠。多数作者认为99％的颈脊髓损伤后继发低钠血症均由SIADH造成，所以应该限制液体的摄入，同时补钠。但也有作者认为，多数ACSCI继发低钠有关表现并不完全符合SIADH，比如血浆ADH没有异常增高反而下降，而且颈髓损伤与颅脑疾病病情不同，一般不会直接**下丘脑，不应直接套用SIADH的治疗原则。同时，在脊髓损伤早期，一味限制输液量，会大大影响同时存在的低血压的纠正。笔者认为颈髓损伤并发低钠血症，在诊断及治疗上不能严格区分和套用CSWS和SIADH的治疗原则，不应单纯依靠限制补液量，而应同时补钠。受伤早期，交感神经抑制及血容量偏低，此时血钠可能正常，但仍应积极预防低钠血症。补充容量时可用白蛋白和血浆交替使用，必要时输血以增加胶体渗透压。

下颈椎骨折手术治疗的难点

对已明确存在脊髓损伤或有潜在致伤因素者，应尽积极减压和重建颈椎稳定性。骨折脱位的复位，椎管容积的恢复是最有效的减压措施。但对于颈椎脱位何时复位以及如何有效复位尚有不同观点。颅骨牵引复位的复位率并不像预想的那么理想，全麻下手法复位尽管可提高复位率，但有神经功能恶化的风险，因而有些医院或患者禁止或拒绝这一做法。尤其是在颈椎脱位合并椎间盘突出的情况下，随着骨性结构的复位，突出的椎间盘可能挤入椎管而加重脊髓损伤。既往我们曾提出“前路减压-试行复位-后路复位-前路融合”的阶梯式治疗方案。但此种方案尽管安全有效，但实际操作往往增加了手术时间，也难免增加不必要的后路固定。近年来，我们尝试在前路切除椎间盘减压后，试行术中颅骨牵引、手法复位，在充分松解以及全麻肌肉松弛的情况下，可进一步提高前路手术的复位率。

对于颈椎脱位，即便通过闭合方法获得复位，也需手术以恢复其稳定性。手术可以通过前路、后路或前后联合入路进行，目前在手术入路及方式的选择方面仍然存在较大争议。近年来，Dvorak等在循证医学的基础上提出了下颈椎骨折脱位的治疗指南，可供参考。

来源：中国脊柱脊髓杂志2015年第25卷第4期

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