女，2岁，腹胀、浮肿，肠穿孔误诊为皮下坏疽

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患儿，女，2岁，因“精神差5d，发热、咳嗽、气促3d，腹胀、全身浮肿1d”入院。

入院体查：T 37℃，P 185次/min，R 42次/min，Bp 91/45mmHg（1mmHg=0.133kPa），全身轻度凹陷性水肿，口唇苍白，咽充血，喉中痰鸣，呼吸稍促，双肺较多湿啰音，心音可，腹稍胀，肝右肋下5cm，质中等，脾未及肿大，肠鸣音可。


入院WBC 4.32×109L-1，Hb 73g/L，PLT 17×109L-1；PCT 55.14ng/mL，CRP 210.0mg/L；ALB 20.3g/L，肾功能、心肌酶正常；胸片：肺炎并右肺中叶实变，胸腹壁软组织肿胀，以右侧明显，可见蜂窝状透亮度增高影。


予头孢吡肟、***拉宁抗感染，**利尿消肿等治疗，5d后患儿右侧胸背皮肤潮红，有捻发感，皮温高于左侧。


复查胸片：肺炎并左下肺、右中下肺实变，右侧少量胸腔积液，右侧胸腹壁、颈部软组织皮下气肿。骨髓培养示屎肠球菌感染，改用亚胺培南、万古霉素、头孢唑啉、甲硝唑抗感染。


普外科会诊后考虑皮下坏疽，行胸腰背部皮下切开引流，见较多恶臭味脓液流出，术后第3天引流出恶臭味墨绿色大便样物质及小量气体。


复査胸片：右肺片状影致密、增多，右侧胸腔积液增多，皮下气肿无吸收；床旁胸腹腔彩超：右侧胸腔少量积液（透声差），右肺部分实性改变，腹腔见深约17mm的游离液暗区（透声差）；胸水培养为屎肠球菌，考虑腹腔感染灶，遂于皮下切开引流术后第5d行剖腹探查术，见腹腔内组织水肿，肝下大网膜包裹、粘连严重，结肠肝曲穿孔坏死，并向后、向上穿透形成脓肿坏死，大量粪渣样物质与背部引流口相通，切除回盲部结肠及小肠15cm，彻底清洗，吻合肠管。


术后诊断：肠穿孔，肺炎并右侧胸腔脓肿，皮下坏疽切开引流术后。术后经积极换药、抗感染等治疗15d，病情好转出院。



讨论

因肠穿孔患儿年龄小，腹痛易被忽视，且其对检查不合作，难以及时、正确地诊断并治疗。本例患儿起病急，病情进展快，原发病因被并发症所掩盖，但通过动态观察胸腹X线及临床仔细体査，及时发现患儿存在肠穿孔可能，遂行剖腹探査术，切除坏死肠管，使患儿病情缓解。

另外，本例诊治过程中曾怀疑背部引流口大便样分泌物是肠屎球菌感染特点，导致病情不断进展，应从中吸取教训。肠屎球菌属于肠球菌属，是人和动物胃肠道的正常菌群之一，可引起免疫力低下宿主发生菌血症、腹腔及泌尿系感染，也有肺脓肿，但很少见皮下坏疽的报道。皮下坏疽是一种皮下组织感染，多由金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等感染所致，好发于受压的腰背部，病情发展迅猛，导致皮下组织广泛炎症、坏死，如不及时有效治疗，可并发感染性休克、DIC，呼吸循环衰竭而死，病死率较高。皮下坏疽患儿常表现为哭闹不安、嗜睡、发热、体温不升、拒食、呕吐，甚至呼吸急促、皮肤花斑、尿少等中毒性休克症状，因多器官衰竭致死。本例患儿通过早期有效的抗感染、切开引流、剖腹正确处理坏死肠管，以及营养支持，有效地控制感染。

作者：南华大学儿科医院（湖南省儿童医院）彭红艳  胥志跃  邱瑜；湖南省人民医院  祝益民；期刊来源：中华急诊医学杂志