溃疡型肠结核并肠穿孔误诊为克罗恩病1例

p****9

男，26岁。因腹痛、腹胀及大便不规律6个月，腹痛加重伴发热、恶心1d入院。6个月前无明显诱因出现右下腹痛痛，呈阵发***痛，大便不规律，3～5/d，有时便中有血丝，排便后疼痛稍缓解。期间因腹痛、腹胀多次在外院就诊，诊断为肠炎、阑尾炎，予药物治疗（具体不详）后腹痛可稍缓解，但随后反复发作，并出现便秘与腹泻交替症状。

1个月前在外院行消化道钡剂灌肠检查示升结肠与回盲部有多个充盈缺损区，提示结肠Crohn病。行纤维结肠镜检查示回盲部肠粘膜充血、水肿，有弥漫性分布大小不一多个圆形溃疡，部分溃疡表面可见少量脓性分泌物，活检诊断为肉芽肿性病变，提示Crohn病。予抗生素及糖皮质激素治疗后无改善。

1d前突发腹痛加剧，伴发热、恶心、盗汗，急来我院就诊，以腹痛原因待查收入院。

既往体健，否认肝炎及结核病史，无药物食物过敏史，无自身免疫性疾病及遗传病史。

查体：体温38.6℃，脉搏96/min，呼吸24/min，血压110/75mmHg。意识清楚，精神不佳，急性痛苦面容，消瘦。心脏检查未见明显异常，肺部听诊可闻及少量干性啰音。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，以右下腹为著，腹部叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音减弱。查血白细胞20.8×109/L，中性粒细胞0.823，血红蛋白90g/L，红细胞沉降率60mm/h。

腹部X线检查示：膈下见新月形游离气体影，肠腔积气见多个散在气液平面，提示不全性肠梗阻、空腔脏器穿孔。完善术前检查行剖腹探查术，术中见腹腔内少量草黄色渗出液，大网膜多个粟粒样结节，肠系膜淋巴结增大，有干酪样坏死，肠壁充血、水肿，部分肠段的肠腔扩张，回盲部一1.2cm×1.6cm大小破口，肠黏膜多个环形溃疡，表面有少许脓性分泌物，切除病变肠管，并行肠断端吻合术。

术后病理检查诊断为溃疡型肠结核并肠穿孔。

追问病史，诉3个月前曾因咳嗽、咳痰、发热在外院就诊，按肺部感染予抗生素（具体不详）治疗后好转，未进一步检查和治疗。

胸部X线检查示右侧肺有斑点或斑片状阴影，痰查抗酸杆菌阴性，后行纤维支气管镜活检诊断为肺结核。

术后予持续胃肠减压、抗感染治疗，同时予正规抗结核治疗，异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇强化治疗2个月，异烟肼、利福平巩固治疗7个月。术后治疗2d始体温渐降至正常，1周后伤口愈合，腹痛及腹泻等症状消失，出院。

出院后继续规范抗结核治疗，随访1年，复查胸部X线示肺部病变全部吸收，纤维结肠镜检查未见异常。

讨论

鉴别诊断  临床上溃疡型肠结核需与以下疾病鉴别：①Crohn病：本病可发生于消化道任何部位，以末端回肠及结肠最多见，非连续性阶段性纵行或匍行裂隙状溃疡、炎**肉、肠腔狭窄、黏膜鹅 卵石样改变及肿块形成为主要形态学特征，多伴肠瘘、肛周病变和腹腔脓肿等，肉芽肿少见。肠结核多 发生于回盲部和结肠，为不连续全肠壁炎性反应，以环形或不规则溃疡、黏膜充血水肿、肠腔狭窄及结节病样肉芽肿形成为主要表现，多为局限病灶，偶见跳跃阶段病灶。②溃疡型结肠炎：溃疡型结肠炎黏膜呈多发浅表性溃疡，表面一般附脓性或血性分泌物。肠结核溃疡为环形溃疡，边缘呈鼠咬状，具有一定特征性。直接通过镜下观察，两者鉴别诊断较为困难，取病灶处分泌物涂片查找抗酸杆菌，有助于进一步确诊。③肠肿瘤：肠肿瘤瘤体向肠道弥漫性隆起时可致肠壁增厚、肠腔狭窄。增殖型肠结核晚 期也可出现肠壁增厚、肠腔狭窄等改变，边缘有息肉及溃疡形成。溃疡型肠结核有多发溃疡，部分深达 浆膜层，故仅依靠内镜下肉眼观察形态变化无法确诊，活组织病理学检查可最终诊断。

误诊原因分析  肠结核临床表现多样且缺乏特异性，易于多种肠道疾病混淆。分析本例误诊原因：①临床表现不典型：本例就诊时缺乏典型结核中毒症状，仅以腹痛、腹胀及排便不规律等消化道症状就诊，接诊医师多考虑引起此类病变的常见原因，忽略肠结核可能。②未全面分析病情：本例曾 以腹痛症状在多家医院就诊，均按肠炎、阑尾炎等疾病进行治疗，未进一步探查原因，致长时间未得到正确诊断。入我院后因肠穿孔症状较严重，急诊手术，术后经病理检查证实为肠结核，再次追问病史并行胸部X线检查及纤维支气管镜活检，方明确肺结核诊断。③过分依赖医技检查结果：本例行消化道 钡剂灌肠检查及纤维结肠镜检查并活检均诊断为Crohn病，临床医师未仔细分析患者病情，过分依赖医技检查结果，并按此治疗以致误诊误治。

防范误诊措施  本例提示临床应重视问诊及查体，综合分析病情，对各种医技检查结果具体分析，尤其诊断与临床特征、治疗结果等不符时，要认真反思。如本例纤维结肠镜活检提示肉芽肿性病 变即诊断为Crohn病，此种情况下若行多处深层活检，可减少误漏诊。此外，还需加强对疾病认识，Crohn病欧美国家高发，近年我国发病率虽呈上升趋势，但仍属于少见疾病。临床如接诊不明原因肠道溃疡患者，在考虑Crohn病同时，要想到肠结核可能及有否引起肠结核原发病灶，可行抗酸染色、痰涂片或结核菌素纯蛋白衍生物试验等，肺部病变者可行胸部X线、CT等检查，检查结果为阴性时，可进一步行病理检查，单次病理检查阴性者可多部位深层取材进行检查，以降低误诊率。对纤维支气管镜或肠镜取材行病理检查仍不能鉴别者，可行试验性抗结核治疗，治疗有效即可确诊。

（来源：临床误诊误治 ）