婴儿肠套叠

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肠套叠是婴儿期较常见的急腹症，主要发病人群是1岁以内患儿，其中4～10月龄高发。而4月龄以下的小婴儿，肠套叠发病率虽然不高，但往往起病急，病情进展迅速，容易发生肠坏死，复位时压力控制不当易致复位不成功或肠穿孔。

肠套叠一般为顺行下行与蠕动方向一致，近端肠管套入远端肠管内。通常套叠一旦形成，很少自动复位，套入部可因肠蠕动继续向前推进。在肠套叠瞬间，肠系膜随之嵌入套层中，肠壁血供受到严重影响。受阻时间越长，发生肠缺血、缺氧越严重。静脉回流受阻时，可出现水肿，动脉也因受压而发生痉挛。组织学上肠血管明显扩张，套叠的肠黏液细胞被挤出黏膜外，与血液相混，形成特征性的“果酱样”大便。如果静脉压不断增高，最终必然影响到动脉血供或发生血管栓塞性改变，造成套叠肠管完全坏死，最易在中层及鞘部转折处发生坏死，内层发生坏死较晚，外层很少发生坏死。以回结型最多，以回肠末端为出发点，阑尾不套入鞘内，约占70%～80%。    阵发性哭闹、腹痛、呕吐、便血和腹部肿块为肠套叠的主要临床特征，尤其是出现果酱样大便及腹部腊肠状肿块最具有特征。起病急骤，多见于健康的婴儿突然出现哭闹不安，阵发性、有规律性，一般安静5～10 min或更长时间后又出现哭闹不安，持续10～20 min，如此反复发作，哭闹时伴有手足乱动、面色苍白、拒食，阵发性哭闹开始不久即出现呕吐，呕吐物为奶汁及乳块或其他食物，后转为胆汁样物，1～2d后转为带臭味的肠内容物。一般在发病6～12 h排血便，自**排出稀薄黏液胶冻样果酱色血便。于患儿安静时触诊，多于右上腹肝下触及腊肠型、稍活动、轻压痛的肿块，右下腹一般有空虚感。晚期就诊患儿可有脱水、电解质紊乱、精神萎靡不振、嗜睡、反应迟钝等，甚至出现脓毒性休克表现。小婴儿患者由于肠腔比较细，容易引起肠梗阻，因此病情进展快，血便出现时间早，量多，甚至血便颜色呈鲜红色，往往预示套叠较紧，血运障碍较为严重，容易发生肠坏死。

    肠套叠的早期诊断非常重要，早期积极的干预能够取得良好预后，因此临床医生应增强警惕性，对哭闹就诊的婴儿给予足够的关注。

肠套叠患儿的早期腹部平片没有异常的现象，诊断价值不高；如果有异常发现，说明其病程可能较长或病变进展迅速。

    目前在临床上一致认为超声影像中同心圆和套管征是小肠套叠的典型特征。肠套叠患儿一般年龄较小，肠壁较薄，因而高频超声探头探查能获取非常清晰的影像，对临床症状不典型的患儿具有重要的诊断价值。高频超声显像技术还能在灌肠复位治疗中发挥作用，在实时超声图像的监视引导下进行小肠套叠的复位。
    一旦诊断明确，只要患儿一般情况良好，无脱水、休克症状，无腹膜**症状，腹部平片未见气腹征象，应尽快进行X线下空气灌肠复位或B超监护下水压灌肠复位。

以回结型为例，B超监护下复位过程中可见同心圆状块影逐渐向回盲部收缩，逐渐变小，在回盲部常规采用纵断面观察，由于水压增加，盲肠内无回声液性暗区逐渐增大，肿块影由大变小，套叠块影成“半岛征”。随着复位的进展，这个“半岛”由大变小，最后同归回盲瓣突然消失。在此瞬间，液体急速通过回盲瓣进入回肠。复位成功后可见盲肠和末端回肠肠壁影像清晰，水肿的回盲瓣呈“蟹爪样”运动，末端回肠水肿明显，其纵断面呈沟壑样、横断面呈铜钱样改变均可以证实肠套叠已复位。此种方法复位成功率在95%左右。复位常用压力为50～90 mm Hg。B超监护下水压灌肠复位的优点是避免了X线的影响，整个复位过程观察患儿病情及腹部体征变化较为方便。

病程长短、有无血便、腹部平片上有无血运障碍、肠套叠类型是影响小婴儿肠套叠空气灌肠复位是否成功的重要因素。在灌肠复位过程中，应结合患儿的病程、精神状态、血便情况(量及颜色)并结合X线或超声的动态表现(肠套叠套块的形态、位置、大小、移动性)来综合判断复位指征，选择合适的灌肠压力，防止产生肠穿孔等严重不良后果。

空气或水压灌肠的禁忌证：（1）病程＞2 d，全身情况显著不良者，如严重脱水、精神萎靡、高热或休克等症状者，＜3个月婴儿尤为注意；（2）高度腹胀，腹部有明显压痛、肌紧张，怀疑有腹膜炎者；（3）套叠头部已达脾曲，肿物硬且张力大者；（4）多次复发，怀疑器质性病变的肠套叠；（5）小肠性肠套叠。晚期肠套叠患儿，尤其是全身状况差或灌肠失败者应行剖腹手法复位治疗。

    小婴儿肠套叠空气灌肠复位不易成功，可能是由于复杂性肠套叠或套入的肠管、肠系膜等内容物多，造成套块较大，或是由于套头回复路径较长及套入部肠管本身充血水肿严重，从而肠腔阻塞，血循环障碍较为严重，引起套头退缩缓慢、停滞。新生儿肠套叠不宜做灌肠复位。新生儿肠套叠以小肠套叠为多，易发生绞窄，且新生儿肠管壁较薄，容易穿孔，造成严重后果。首选手术治疗，宜尽早施行。