双侧巨大食管裂孔疝手术，如何麻醉？

w****8

患者，女，51岁，主诉为“上腹痛半月余，恶心、呕吐伴气喘1周”，入院诊断为“食管裂孔疝，肠梗阻，食管癌术后，右侧胸腔积液”，拟在全麻下行剖腹探查术。

体格检查：双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，半卧位，侧卧或者平躺时气喘加重。胸部X线片示：食管癌术后，纵隔处胸腔胃，食管裂孔疝。

B超示：双侧胸腔积液（右侧为甚）。右侧液平4.0 cm，左侧1.6 cm。肺功能：混合性通气功能障碍（重度）。CT检查：两侧胸腔积液，两肺局部肺叶肺不张，膈疝，疝入物为部分肠管，肠梗阻。

入室后，取半卧位，BP 160/90 mm Hg，HR 81次/分，开放静脉通道，输注复方乳酸钠10 ml·kg-1·h-1，局麻下左桡动脉穿刺监测MAP。静注右美托咪定负荷量0.6 μg/kg（200 μg/2 ml右美托咪定以48 ml生理盐水稀释成4.0 μg/ml，负荷量在10 min内输注完毕），再以0.2 μg·k-1·h-1的速率静注。**负荷剂量1 μg/kg，以0.1 μg·kg-1·min-1的速率静输注（**1 mg以生理盐水50 ml稀释成20 μg/ml，负荷量在2 min内输注完毕）。

输注期间，令患者尽可能张大嘴，以2%利多卡因用喷雾器充分表面麻醉口腔、舌根部、咽喉部黏膜。然后用5 ml注射器抽2%利多卡因2 ml行环甲膜穿刺，回抽有空气后，快速注入，嘱患者咳嗽3次，随着患者的咳嗽，局麻药均匀地分布到气管、喉黏膜口腔和咽后壁。负荷剂量输注完毕后，行清醒气管插管。

插管成功后，给予**0.2 mg、丙泊酚100 mg，术中七氟醚、**、丙泊酚静一吸复合维持麻醉，不用肌松药直至开胸。

手术先行剖腹探查，打开膈肌后发现左侧有横结肠中段疝入胸腔，右侧自距屈氏韧带约40 cm小肠起至距回盲部约20 cm处小肠及其系膜疝入胸腔，受压坏死破裂及粘连严重，回纳困难，开胸行胸腹联合回纳小肠及结肠，部分小肠切除并行食管裂孔疝修补。

讨论

膈疝是由于先天性或后天（如外伤等）原因导致膈肌损伤，从而出现膈肌的局部薄弱乃至破裂，在腹腔压力升高的情况下，腹腔脏器通过该部位疝入胸腔。该患者疝入组织多，左右侧均累计，已严重影响呼吸功能，且疝入之小肠已梗阻坏死。而膈疝手术麻醉的风险在于该类患者膈肌松弛，麻醉诱导期间加压呼吸可使胸腔内原被压迫萎陷的肺叶膨胀，加重对心脏大血管的挤压，而发生心搏停止。

在患者清醒和有自主呼吸的情况下，膈肌具有一定的收缩力，可避免更多组织的疝入，加重循环呼吸的抑制。

我们的体会：麻醉前详细了解患者的临床表现，疝内容物的性质及病理生理改变。手术前给予吸氧、加强营养、纠正酸碱平衡离子紊乱、胃肠减压、抑酸、抗感染。

麻醉行清醒气管插管，静注右美托咪定和**，提供充分镇静和良好镇痛。**可抑制清醒气管插管诱发的应激反应。但可引起呼吸抑制，且术后对气管插管过程的不良记忆发生率高。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动药，具有抑制交感神经活性、镇静催眠、抗焦虑和镇痛作用，用于清醒气管插管的效果好；且与**有协同效应，合用可减少其用量，避免呼吸抑制等并发症的发生。

经环甲膜穿刺用2%利多卡因2 ml气管内表面麻醉复合声门处表面麻醉能有效抑制纤维支气管镜引导气管插管时的血流动力学反应，进一步减轻了插管的不适感，完善了镇痛。

严格进行呼吸管理，麻醉诱导时禁用面罩加压给氧，肌松药不用或少用，避免加重心脏及大血管的压迫，谨防麻醉诱导时和开胸前呼吸停止。术中请胸心外科会诊，做好转开胸的准备。心搏停止如发生，应立即开胸，将疝内容物拉出胸腔外，采用加压呼吸，同时行胸内心脏按压。

来源：临床麻醉学杂志2014年2月第30卷第2期