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[麻醉] 破伤风患者难治性抽搐,如何缓解?

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发表于 2015-8-18 17:04 | 显示全部楼层 |阅读模式

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破伤风是由破伤风梭状芽胞杆菌所致的一种特异性感染性疾病,病死率达15%~40%。其严重程度采用Ablett分级,Ⅲ或Ⅳ级为重症破伤风,重症破伤风的临床特征为全身骨骼肌持续性抽搐及自主神经功能紊乱,病死率极高。本病例采用静脉输注大剂量硫酸镁用于2例重症破伤风并发难治性抽搐的治疗,取得了良好的效果,现报道如下。

病例资料

成年男性患者2例,确诊为重症破伤风(Ablett分级Ⅳ级),并发持续性抽搐。经采用常规治疗措施(包括:清创伤口阻止破伤风杆菌外毒素吸收、肌肉注射大剂量破伤风抗毒素及静脉输注大剂量**深度镇静),抽搐仍无法控制;在异丙酚一**复合全身麻醉、气管内插管及机械通气下问断静脉注射非去极化肌松药维库溴铵,抽搐才能缓解。

为了避免长期麻醉、肌肉松弛的并发症,停止应用异丙酚、**及维库溴铵,采用静脉输注**10.0 mg/h,静脉输注负荷剂量硫酸镁5.0 g(给药时间30 min),静脉输注硫酸镁2.5—3.0 g/h维持。严密监测膝腱反射、肠呜音和心电图PR间期,每12 h时测定血镁浓度,采取有效的容量治疗保持尿量大于50 ml·kg-1·d-1。

48 h后上肢和腹部肌肉张力明显降低,血浆乳酸脱氢酶、磷酸肌酸激酶、肌红蛋白水平明显下降,血镁浓度2.04~2.42 mmol/L。继续治疗2周后,四肢肌肉张力恢复,并能做伸缩活动,血乳酸脱氢酶、磷酸肌酸激酶、肌红蛋白的水平进一步下降,血镁浓度1.85~3.09mmol/L。

调整机械通气模式为压力支持模式,FiO2 40%,PEEP 125px H2O(1 cm H2O=0.098 kPa);静脉输注**2.0 mg/h维持Ramsay镇静评分2或3分;静脉输注硫酸镁2.0 g/h,2周后,血浆乳酸脱氢酶、磷酸肌酸激酶及肌红蛋白的水平正常,血镁浓度2.33~2.61 mmol/L,双上肢可自主活动,双下肢肌张力稍高,张口度2.5横指。

随后按每8 h减量0.5 g的速率,逐渐降低硫酸镁用量,直至停止给药,四肢可自主活动,双下肢张力正常,张口度2.5横指,停止静脉输注**,脱离呼吸机,拔除气管导管,2周后均痊愈出院。

讨论

硫酸镁用于控制子痫患者抽搐时血镁浓度的安全范围为2—4 mmol/L,当血镁浓度大于4 mmol/L时,膝腱反射迟钝或消失,大于6 mmol/L时,出现肌肉麻痹。因此对以上2例患者,在应用硫酸镁时,严密监测膝腱反射及肠鸣音是否存在和心电图PR问期是否延长,并每12 h测定血镁浓度,并进行有效的容量治疗保持尿量大于50 m1,从而确保了血镁浓度在安全范围。

其机制与硫酸镁抑制中枢神经兴奋性,松弛骨骼肌,从而产生镇静、抗痉挛等作用效应有关,其临床常规用药方法:10%硫酸镁10 ml深部肌肉注射或用5%葡萄糖稀释成2.0%~2.5%溶液缓慢静脉输注,而谨慎采取静脉注射,尤其是大剂量静脉输注。

以上2例重症破伤风患者,在镇静深度达Ramsav镇静评分6分情况下,采用硫酸镁常规用药并不能有效缓解抽搐,参照文献有关的用药方法,在严密的监测下,笔者尝试性地采用了静脉输注大剂量硫酸镁进行治疗,取得了良好的效果。

采用静脉输注大剂量硫酸镁治疗重症破伤风患者难治性抽搐,体会如下:静脉输注负荷剂量硫酸镁5.0 g(给药时间30 min),随后复合静脉输注**2.0 mg/h维持Ramsay镇静评分2或3分;静脉输注硫酸镁3.0 g/h,每12 h检测血镁浓度,控制血清镁浓度2.33~2.61 mmol/L,开始4 h内应每30 min至少观察1次膝腱反射情况,并监测PR间期延长情况,每1 h测定尿量,维持尿量大于50 m1·k-1·d-1。

(昆明医学院第一附属医院重症医学科 许汪斌)


(来源:中华麻醉学杂志)



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