ABO血型不同的肝移植术，如何麻醉？

天***1

?3例患者诊断均为乙肝后性肝硬化，肝功能失代偿，ASAⅢ级。急诊行跨ABO血型的同种异体原位肝移植术。3例患者血型均为O型，接受的供肝均为AB型。

3例患者入室后面罩吸氧，左前臂开放静脉。

麻醉诱导：**0.1 mg/kg、**5 μg/kg、顺式阿曲库铵10 mg、依托咪酯20 mg。监测动脉压和CVP。静注奥美拉唑40 mg、**10 mg和乌司他丁40万IU，肌注盐酸戊乙奎醚1 mg。

麻醉维持：持续泵入丙泊酚和**，吸入异氟醚，间断给予**、顺式阿曲库铵，及时调整麻醉深度。

持续泵人多巴胺0.3 μg·kg-1·h-1，根据需要泵入去甲肾上腺素、硝酸甘油，根据尿量给予**或甘露醇。术中监测血栓弹力图（TEG）、激活全血凝固时间（ACT）、肝肾功能、血尿常规等。

术后采用四联免疫抑制方案，3例患者均顺利出院，术后3个月随访肝功能正常。

例1，男，49岁，术前血凝集素效价为1：32，未行血浆置换，未使用免疫抑制药。术中输注O型洗涤红细胞3 900 ml和白蛋白200 g，使用凝血酶原复合物1 500 IU和纤维蛋白原2.5 g，补充血小板10 U，无肝期静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠500 mg，出血量3 500 ml，手术顺利。术后12 h发生急性排斥，立即进行血浆置换术，每次置换1～1.3 U新鲜冰冻血浆，共3次，同时使用四联免疫抑制方案。术后24 h血凝集素效价为1：32，术后7 d血凝集素效价为1：16。

例2，男，52岁，术前血凝集素效价为1：16，未行血浆置换，未使用免疫抑制药。术中输注O型洗涤红细胞9 800 ml和白蛋白200 g，AB型新鲜冰冻血浆5 100 ml，补充凝血酶原复合物1 600 IU、纤维蛋白原16.5 g和血小板20 U，出血量16 000ml。无肝期静注甲泼尼龙琥珀酸钠500 mg，术后使用四联免疫抑制方案，未发生急性排斥。血凝集素效价术后24 h为1：16，术后7 d为1：8。

例3，男，50岁，术前血凝集素效价为1：32，未行血浆置换。入室后静脉注射巴利昔单抗20mg，术中输注O型洗涤红细胞11 200 ml和白蛋白2 100 g，AB型新鲜冰冻血浆4 400 ml，补充凝血酶原复合物1 600 IU、纤维蛋白原5.0 g和血小板20 U，出血量18 000 ml。无肝期静注甲泼尼龙琥珀酸钠500 mg，术后使用四联免疫抑制方案，未发生急性排斥，血凝集素效价术后24 h为1：16，术后7 d为1：16。

讨论

在跨ABO血型的肝移植麻醉处理中需关注：

1、血浆置换：

（1）ABO血型抗原是红细胞膜表面的一类糖蛋白，除了存在于红细胞，还存在移植肝脏的血管内皮、胆管上皮和肝窦内皮表面。ABO血型不同的肝移植可由抗原抗体激活的补体反应，迅速破坏移植物的血管网，引起血栓，使之失去功能。移植物中的A、B抗原还可**受体溶血性贫血和血小板减少。因此，在跨血型肝移植中，因尽可能降低抗A或抗B凝集素滴度。

（2）血浆置换的时机有文献报道，在跨ABO血型的***移植中，术前1～2周常规做血浆净化（血浆免疫吸附），去除受体A、B凝集素，使受体对供体血型的抗体滴度降到1：8。但是不同血型的供肝移植往往都是临时决定的，没有充足的时间来做术前的血浆置换或血浆免疫吸附。如果患者术后全身情况差，凝血功能严重异常，术后行血浆置换会增加感染和出血的机会。

因此，术中置换血浆就显得尤为重要，是麻醉医师所要关心的问题。对于术中失血量较大的，可以利用术中失血补充异型血浆，这种做法并不等同于标准的血浆置换，但双倍体积全血浆置换可以去除90%的抗体。

从本病例可以看出利用术中失血补充异型血浆能有效的降低血液凝集素效价，有效降低术中及术后急性排斥反应，有利于术后的早期恢复。

（3）术中所进行的血浆置换，目的是尽可能的降低血中凝集素。

其方法主要有两种：血浆交换疗法和吸附法。此外还有血浆中和法、血球吸附法等。术中置换血浆有一个很大的优势，那就是术中的失血。本病例采用血浆交换疗法，在补充失血量的时候，输注与受体同血型的悬浮红细胞（滤除白细胞），输注与供体同血型的血浆，从而达到置换的目的。

当然输注量由术中的失血量来决定。本例2患者因术中出血量已达到了自身血容量的3倍以上，血浆置换就显得十分充足，有效降低了血中凝集素。如果术中出血量较少，未达到双倍体积的血浆置换，术后根据血中凝集素的效价再进行血浆置换。文献报道，体重大于12 kg的患者，每次按80～100 ml/kg的量交换输入AB型血浆。

2、免疫抑制剂的使用：

从麻醉开始时就给予免疫抑制药，疗效优于术后才开始使用免疫抑制药。

3、凝血功能的调整：

Sanchez-Urdazpal等报道18例ABO血型不同的肝移植术后肝动脉血栓发生率为24%（对照组为8%）。移植患者行脾切除后，易合并血小板增多和高凝状态。因此，术中凝血功能的调整是个挑战，TEG能帮助我们科学地调整凝血功能。

4、器官功能的保护：

感染和。肾功能衰竭是围术期主要的死亡原因。在监测指标的指导下，采用以胶体为主的容量管理策略（胶体/晶体比：2：l～3：1）能够有效维护肝移植术中血流动力学的稳定和重要脏器血流灌注，从而更好地保护患者的肺、肾功能。在ABO血型不同的肝移植麻醉管理中，术中置换血浆，使用免疫抑制药，调整好凝血功能，做好器官保护，尤其是肾功能的保护，更有利于降低围术期并发症的发生率。

（昆明市第一人民医院麻醉科 李兵）
（来源：临床麻醉学杂志 ）