高钠血症患者颅咽管瘤切除术，如何麻醉？

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患者，男，29岁，以“头痛2月余，加重3 d”为主诉入院。3 d前头痛加重，伴恶心呕吐。头部CT、MRI及增强提示：鞍上占位，三脑室及侧脑室扩大。

初步诊断：（1）鞍区占位病变（颅咽管瘤可能性大）；（2）脑积水。

术后病理证实为颅咽管瘤。

入院给予降颅压，神经营养治疗。第3天，突发癫痫，呼吸深快，嗜睡，急诊手术治疗。入手术室快速建立静脉通路，桡动脉穿刺置管监测动脉血压。

麻醉诱导：静注咪唑安定、**、丙泊酚和罗库溴铵，行气管插管，连接麻醉机行机械通气；麻醉维持：七氟烷吸入和丙泊酚持续泵注，间断静注罗库溴铵。颈内静脉穿刺留置中心静脉导管。术中监测动脉血压、心律、心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、气道峰压和体温。

术前动脉血气示：血Na+ 146 mmol/L，K+ 3.3 mmol/L，Cl- 118 mmol/L，Ca2+ 1.0 mmol/L，Glu 7.7 mmol/L。结合病史，考虑合并高钠血症。

静脉补液采取5%葡萄糖+胰岛素和羟乙基淀粉，限制钠输入量，根据血糖结果调整胰岛素用量，补充电解质，每小时监测动脉血气。根据中心静脉压调整补液量和速度。去骨瓣前给予托拉塞米和倍他米松。

手术时间5.5 h，瘤体完整切除，术中血流动力学平稳。术中补液5%葡萄糖2 000 mL+20 U 胰岛素，羟乙基淀粉1 000 mL，甘露醇200 mL；尿量1 500 mL，出血量400 mL。术毕血气结果：Na+141 mmol/L，K+ 3.9 mmol/L，Cl- 102 mmol/L，Ca2+ 1.8 mmol/L，Glu 5.1 mmol/L。术后转送PACU，2 h 后患者清醒拔管。补入量：5%葡萄糖500 mL+5U胰岛素，乳酸林格氏液500 mL；尿量900 mL。返回病房前血气结果：Na+ 140 mmol/L，K+ 3.9mmol/L，Cl- 104 mmol/L，Ca2+ 1.8 mmol/L，Glu 5.4 mmol/L。术后随访3 d，未见麻醉相关不良反应。

2 讨论

回顾本例患者的麻醉处理，有以下几点经验：

第一，针对术前已存在的高钠血症的液体治疗。

首先，保证血流动力学稳定的同时，尽量少用或不用含盐液体，纠正体液的高渗状态。本例患者术中液体治疗使用5%葡萄糖加胰岛素和羟乙基淀粉，根据桡动脉血压和中心静脉压监测补液；其次，根据动脉血气分析监测血钠水平，调整纠正高钠血症的速度。

本例患者从麻醉开始到苏醒拔管，历时7.5 h，血钠浓度从146 mmol/L 逐渐纠正至140 mmol/L，平均降低0.8mmol·L-1·h-1，对于纠正速度比较谨慎。文献报道，迅速发生的高钠血症可快速纠正高渗状态，以不超过1~2 mmol·L-1·h-1为宜，较长时间的高钠血症纠正速度应放缓，每天不应超过10 mmol·L-1·h-1。

第二，重视血糖水平的监测和胰岛素使用。

可根据动脉血气分析，调整胰岛素使用量。高钠血症往往与高血糖并存，且高血糖也会影响高钠血症预后。脑损伤本身可导致血糖升高，高血糖又可使脑损伤后神经系统临床结局恶化。葡萄糖溶液因不含钠盐，胰岛素又促进细胞摄取和利用葡萄糖，可为受损神经细胞提供糖原，因此适用于本例患者；根据围术期监测结果，本例患者血糖水平均在适当水平。值得提出的是任何血糖控制方案都不能取代频繁的血糖监测，个体化剂量使用胰岛素更重要。

第三，及时控制高热、高钙、低钾、胃肠道液体丢失和不恰当的利尿剂使用的潜在致病因素。

此类患者应实施体温监测，根据动脉血气结果补充电解质，合理使用利尿药。因高钠血症治疗过程中主要并发症为脑水肿，水分可迅速进入细胞，而溶质平衡需要数小时或数天才能建立。因此本例患者在术中液体治疗的同时，使用袢利尿剂托拉塞米，旨在促进钠排出，防止过多水分进入神经细胞导致脑水肿和局部血脑屏障破坏导致的血管源性脑水肿。

总之，对于已经发生和术后可能发生或加重高钠血症的患者，术中应选择合理的液体治疗方案，限制含钠液的使用，加强血钠、血糖和血流动力学监测。同时应警惕医源性高钠血症和高血糖。

（周南 [根据相关法规进行屏蔽]总医院麻醉科）

（来源：中国医科大学学报 ）