颌畸形患者三叉神经痛如何治疗？

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患者，男性，42岁，诊断为原发性三叉神经痛（右第Ⅱ、Ⅲ支）。病程22年，长期口服卡马西平治疗，多次行右上颌神经和右下颌神经酒精毁损治疗，疗效不满意，病情反复发作。因反复行神经毁损治疗导致右咀嚼肌萎缩、颞下颌关节错位、张口受限等颌面部畸形。2年前病情加重入院，行C形臂X光机透视下右半月神经节射频热凝术治疗，采用Hartel前入路法穿刺未成功探及卵圆孔，治疗失败。

18个月前再次入院，行CT引导下右半月神经节射频热凝术治疗，采用Hartel前入路法穿刺失败，术中CT示右翼突外侧板骨质增生，见图1，随后采用神经***法穿刺，术前CT扫描及3D重建图像显示，由于存在颞下颌关节移位和右翼突外侧板骨质增生，无法设计可行的神经***卵圆孔穿刺路径，遂改行右下颌神经射频热凝治疗，术后疼痛缓解。

此次因疼痛再次发作入院，考虑患者解剖结构异常难以施行Hartel前人路法穿刺，分析讨论后拟采用右下颌角入路卵圆孔穿刺右半月神经节行射频热凝治疗，并经患者及家属充分知情同意。局部浸润麻醉后，于右下颌角内下方用长10 cm的21G射频穿刺针由CT引导经皮穿刺，避开面动脉缓慢进针，术中采用CT薄层扫描确定针尖位置并调整穿刺角度和深度，进针约7 cm时有落空感，同时患者有触电样异感，提示穿刺针通过卵圆孔，见图2。

连接射频治疗仪，以0.2V方波电**即出现放射至原疼痛区域的异感；增加至0.5V未出现放射至三叉神经第1支支配区域的异感，证实半月神经节穿刺成功。静脉输注异丙酚复合**麻醉，70 ℃射频热凝120 s，过程顺利。术后三叉神经痛消失，随访6个月病情未复发。除右面颊和右唇齿感觉减退外，未见其它并发症。

讨论

半月神经节射频热凝术是治疗原发性三叉神经痛的有效手段，成功穿刺半月神经节是其必要的前提条件。半月神经节穿刺一般在X线透视或CT引导下进行，多采用Hartel前人路法经卵圆孔穿刺。

尽管文献报道CT引导下的穿刺成功率可达100%，但是本例先后采用C形臂X光机透视引导、CT定位引导和神经***等辅助方法，采用经典的Hartel前入路法经卵圆孔穿刺半月神经节均未成功。分析穿刺失败的原因有：患者既往反复行上颌神经和下颌神经穿刺，由于穿刺时以翼突外侧板作为骨性参照，导致右翼突外侧板骨质增生、骨刺形成；多次神经毁损治疗导致右侧咀嚼肌萎缩、下颌骨向健侧移位。该解剖畸形造成下颌骨与翼突外侧板之间的穿刺通道狭窄、穿刺角度受限，无法采用Hartel前入路穿刺。

本例采用CT引导下下颌角入路卵圆孔穿刺，可避开增生的翼突外侧板，成功穿刺右半月神经节行射频热凝术，治疗效果满意。下颌角内下方有颈内动脉和颈内静脉通过，分别朝向颅底的颈动脉管、颈静脉窝走行。在CT定位引导下，保持射频穿刺针由下颌骨内侧翼内肌的表面行进并穿过翼外肌到达卵圆孔，可避免损伤颈内动脉和颈内静脉。

综上所述，本例颌畸形患者采用下颌角人路法经卵圆孔成功穿刺半月神经节，用于射频热凝术治疗三叉神经痛，尽管取得了良好的治疗效果，但仅为个案，其应用于临床的可行性，还有待进一步验证。

（杭州市第一人民医院疼痛科 丁卫华）

（来源：中华麻醉学杂志）