脑出血后再发风险评估与二级预防

踏**牛

一、概述

原发性脑出血实际上指的是脑实质内出血，也指非外伤性出血，占全部脑卒中的10-30%。中国脑出血发病率大概在23%左右，国外的报道比我们低，10-15%左右。

原发性脑出血可分为高血压脑出血和淀粉样变脑出血，前者又叫深部脑出血和非脑叶出血，基本发生在基底节、脑干和小脑。后者又叫脑叶出血，基本位于额叶、颞叶和枕叶。脑出血的死亡率非常高，但实际上在院死亡率我们国内并不是很高，需要注意再发因素。原发性脑出血再发出血风险因素主要包括原发性淀粉样血管病、高血压控制不佳、华法林相关脑出血，以及抗栓溶栓后脑出血。

脑出血后我们应该怎么办，是预防出血还是缺血？据统计，脑出血后每年再发脑出血为4.2%，而脑出血后脑缺血再发风险为6.96%；脑出血中出血再发33%，脑出血中缺血再发约63%。因此，任何病人脑出血后我们都要评估这个病人容易发生再发出血，还是容易再发缺血。

二、脑出血后再发风险评估

脑出血与脑梗死各有其危险因素，前者包括血液病、脑淀粉样血管病、动脉瘤和动静脉畸形等，后者包括动脉炎、抗磷脂抗体综合征、蛋白C和蛋白S异常和各种栓子等。但实际上，缺血性与出血性卒中存在内在联系，除上述因素外，他们还有共同的因素，如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、年龄等。在病理上我们通常能够看到两者都有明显的动脉粥样硬化和小血管病变。

《Stroke》杂志曾发表一篇文章显示，脑出血后继发脑梗死和心梗比出血复发常见。我们对2012年3月-2013年3月连续219例急性脑出血患者进行了为期1年的随访，随访至2014年3月。结果发现，发病年龄分布在21~89岁，平均年龄55.7±15.1岁，其中51.1%为40~59岁。12个月的住院死亡率是22%，远低于国外的死亡率。脑出血患者1年内随访MRS评分情况，发病1年内神经功能逐渐好转，6个月MRS评分0-2分近50%。卒中复发方面，1年脑出血复发再发率为2.5%，2例为基底节出血复发，3例为脑叶出血复发；1年缺血性卒中发生率为4.57%。当时的统计结果是阴性的，单独把脑叶出血排除之后，P值为0.8%，也就是我们完全可以把高风险的出血和高风险的缺血分开，如果进行研究的话，可能会得到更精准的治疗。

我们又进行了高血压脑出血颈动脉硬化情况调查，对高血压脑出血连续病例50例行颈动脉彩超，其中基底节脑出血42例，脑叶及脑干出血8例，发现在基底节脑出血中动脉硬化达75%，其中不稳定斑块高达45.5%。另外高血压占80%多，糖尿病比例也非常高，低密度脂蛋白为3.23%。

根据上述研究可以得出以下结论：1）本组患者，高血压脑出血为主要人群，常常合并脑动脉粥样硬化。2）脑出血后剔除脑叶出血后，缺血再发风险明显大于出血再发风险p<0.01。3）高血压脑出血后应做核磁共振SWI、血管评估、血脂检查、ESSEN评分等方法。评估出血和缺血再发风险。

三、脑出血二级预防策略探讨

众所周知，缺血性卒中二级预防的三大基石是他汀类药物、抗血小板药物和降压药物，而脑出血需要吗？高血压脑出血和CAA脑出血再发出血的预防，毫无疑问就是控制血压，而前者不单单是控制血压，还有抗栓治疗和降血脂，那么什么时间使用抗栓治疗和降血脂治疗？以及患者脑出血后需不需要预防缺血性卒中？

2010版AHA指南推荐，有确切适应症需要这些药物治疗时，所有ICH后均可考虑抗血小板治疗（IIb，B）。2014版AHA指南新增加了一条建议，即脑出血后阿司匹林单药治疗可以在几天后恢复进行，具体时间不定（IIa，B）（新推荐）。2003年欧洲推荐，脑出血再发风险和存在发生缺血性卒中风险的具体情况，抗血小板治疗需个体化。

他汀类药物对脑出血患者有什么影响呢？一项回顾性队列研究纳入三千多例病例，分配至给予或不给予他汀治疗组，结果发现，入院给予他汀治疗，脑出血预后有较好30天生存率；相反不给他汀药物和停用他汀药物与预后不良相关。也就是说，早期他汀治疗是安全的，病人是获益的。

关于抗血小板治疗，有文章报告，脑出血再发跟出血部位有关，跟脑叶出血和深部出血是有关联的，而与阿司匹林使用没有关系。研究发现，阿司匹林可减少脑出血后缺血事件的发作，与脑出血再发没有直接的相关性。根据这个相关性我们设计了一个安全性研究，发现缺血性脑卒中发病率高于出血性脑卒中，脑出血后患者缺血风险大于出血。此外，阿司匹林在脑血管病二级预防中证明是有效的，是三位一体不可缺少的。那脑出血后是否应用阿司匹林，什么时候使用？我们评估了缺血高危患者发病30天后应用阿司匹林治疗的安全性，并随访一年，观察出血和缺血再发风险。研究总共纳入六十几例患者，阿司匹林组34例，对照组32例，基线特征相差不大，两组之间没有显著差异。从两组的神经功能平分可以看出，阿司匹林组略好于对照组，但由于病例太少，最后的结果是阴性的，所以下一步应做大规模的多重性研究。另外发生缺血事件的比较，阿司匹林缺血发生率大概是3.2%，对照组的缺血事件发生率12.5%，两组没有统计学显著差异。安全事件方面，阿司匹林组在使用阿司匹林第二周有一例出现血尿，但是没有危及生命的严重出血事件。对照组在发病的第三个月内，出现两例脑出血复发。

根据上述研究结果得出以下结论，第一，高血压脑出血后在控制血压的前提下预防缺血卒中是必要的，应该被我们医生所考虑到。第二，严格控制血压的基础上应用阿司匹林，HICH患者发病30天后使用是安全的。第三，对于ESRS≥3分HICH患者30天开始服用阿司匹林可能具有降低缺血性卒中的可能。

四、总结

1.脑出血后需要再发（出血和缺血）风险进行评估。

2.所有原发脑出血患者需要进行CAA筛选。

3.高血压脑出血也需要二级预防。

m****6

受教，谢谢