|
不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛（UA）是指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型： ①初发劳力型心绞痛：病程在2个月 内，新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。 ②恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用明显减弱，病程在2个月内， ③静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长。含硝酸甘油欠佳，病程在1个月内； ④梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛； ⑤变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。UA和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）属急性冠脉综合征（ACS），两者的病理生理和临床表现近似，但严重程度不同，后者缺血严重，引起心肌损伤，释放心肌坏死标记物。UA与NSTEMI的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定，因此对非ST段抬高的ACS必须 检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断UA。 由于UA患者的严重程度不同，其处理和预后也有很大的差别，在临床分为低危险组，中危险组和高危险组。低危险组指新发的或是原有劳力型心绞痛恶化严重，发作时ST段下移<LMM，持续时间lmm，持续时间<20分钟；高危险组指就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛ST段下移>lmm.持续时间>20分钟。</LMM，持续时间 患者到医院就诊时应进行UA危险度分层。低危险组患者可酌情短期留观或住院治疗，而中危或高危险组的患者应收住院治疗，直到胸痛缓解至少24小时。卧床休息，床边24小时心电监测。有呼吸困难、发绀者应吸氧。对于近期内心绞痛反复发作，胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者。 在有条件的医院可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介入性治疗或急诊冠状动脉旁路移植术。 处方1 药品：硝酸异山梨酯10mg，每天3次，口服； 美托洛尔25mg，每天2次，口服； 阿司匹林肠溶片150mg，每天1次，口服； 辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐时口服； 藻酸双酯钠100mg，每天3次，口服。 适应证：恶化劳力型心绞痛，无静息时发作。 分析：硝酸异山梨酯作用的持续时间为4—5小时。故以每天3～4次口服为妥，对劳力型心绞痛患者应集中在白天给药。若白天和夜间或清晨均有心绞痛发作者，可采用每6小时给药1次但宜短期治疗以避免耐药性。 美托洛尔对UA患者控制心绞痛症状以及改善其近，远期预后均有好处，因此除有禁忌证如肺水肿，未稳定的左心衰竭、支气管哮喘，低血压（收缩压<90mmHg），严重窦性心动过缓或二，三度房室传导阻滞者，主张常规服用。剂量应个体化，根据症状、心律及血压情况调整剂量。常用剂量为25 —50mg。每天2次。对于美托洛尔禁忌的患者，可应用地尔硫莓作为初始治疗。 阿司匹林为抗血小板治疗的首选药物。急性期阿司匹林使用剂量应在150～300mg/d之间，首次服用时应选择阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。3天后可改为小剂量即75～150mg/d维持治疗，对于阿司匹林禁忌的患者，可用氯吡格雷替代治疗。 藻酸双酯钠具有抗凝、降低血黏度，降血脂、促进冠脉侧支循环形成作用，对防止UA发展为AMI和心血管死亡有确切疗效。 硝酸异山梨酯、美托洛尔、阿司匹林、辛伐他汀、藻酸双酯钠联合治疗恶化劳力型心绞痛，可防止心绞痛发作，能降低严重心脏事件的发生率。 处方2 药品：美托洛尔25mg，每天2次，口服； 阿司匹林肠溶片150mg，每天1次，口服； 辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐时口服； 通心络胶囊4粒，每天3次，口服； 低分子量肝素5000U，每天2次，皮下注射； 10％葡萄糖注射液500ml，硝酸甘油10mg，ivgtt l0～30ug/分。 适应证：静息心绞痛，但48小时内无发作。 分析：低分子肝素为普通肝素酶解或化学降解的产物。分子量小，具有明显而持久的抗血栓作用，其抗血栓形成活性强于抗凝血活性。低分子量肝素在降低UA患者的心脏事件方面优于或等同于静脉滴注普通肝素，由于前者不需血凝监测、停药无反跳、使用方便，故可采用低分子量肝素替代普通肝素。连用lO～14天。宜皮下注射，不能肌内注射。注射部位可选择腹部脐周围、大腿上外侧或臀部外上象限皮下组织。注射时应用拇指食指将皮下组织捏起，以45°至90°角度进针。注射部位应每次更换。可能出现的不良反应为皮肤黏膜、牙龈出血，偶见血小板减少、肝氨基转移酶升高及皮肤过敏。给药过量时。可用鱼精蛋白拮抗。严重出凝血疾患、急性消化道和脑出血、对本品过敏者禁用。不同的低分子肝素制剂特性不同，并不等效，切不可在同一疗程中使用两种不同产品。 硝酸甘油的剂量以5ug/分开始，以后每5～10分钟增加5ug/分。直至症状缓解或收缩压降低l0mmHg，最高剂量一般不超过80～100ug/分。在静脉滴注过程中，如果出现明显心律加快或收缩压≤90mmHg，应减慢滴注速度或暂停使用。维持静脉滴注的剂量以10～30ug/分为宜。硝酸甘油持续静脉滴注24～48小时即可，以免产生耐药性而降低疗效。 静脉用药后可用硝酸异山梨酯lOmg，每天3次口服。 硝酸甘油、美托洛尔，阿司匹林、辛伐他汀、通心络联合治疗静息心绞痛，可防止心绞痛发作，能降低严重心脏事件的发生率。 处方3 药品：美托洛尔25mg，每天2次，口服； 阿司匹林肠溶片300mg，每天1次，口服； 辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐时口服； 通心络胶囊4粒，每天3次，口服； 低分子量肝素5000U，每天2次，皮下注射； 硝酸甘油0.3mg，舌下含化，5分钟1次； 10％葡萄糖注射液500ml，硝酸甘油10mg，ivgttl0～30 ug/分。 适应证：48小时内反复发作静息心绞痛。 分析：心绞痛发作时应口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含0.3mg为宜。对于已有含服经验的患者，心绞痛症状严重时也可以1次含0.6mg。心绞痛发作时若含服硝酸甘油1次无效，可每隔5分钟再含1次，若连续含硝酸甘油3次仍不能控制疼痛症状，应随即应用硝酸甘油静脉滴注。 硝酸甘油可控制心绞痛发作，美托洛尔、阿司匹林、辛伐他汀、通心络联合治疗静息心绞痛，可防止心绞痛发作，能降低严重心脏事件的发生率。 处方4 药品：硝酸异山梨酯10mg，每天3次，口服； 美托洛尔25mg，每天2次，口服； 依那普利10mg，每天1次，口服； 阿司匹林100mg，每天1次，口服； 辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐时口服。 适应证：梗死后心绞痛。 分析：硝酸异山梨酯、美托洛尔、依那普利、阿司匹林、辛伐他汀可防止心绞痛发作，能降低梗死后心绞痛患者死亡和再梗死的风险。 处方5 药品：氨氯地平5mg，每天1次，口服； 阿司匹林肠溶片150mg，每天1次，口服； 辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐时口服。 适应证：变异型心绞痛。 分析：钙拮抗药是治疗变异型心绞痛的首选用药，并可与硝酸酯类、B受体阻断药合用。B受体阻断药不宜单独用于变异型心绞痛。氨氯地平治疗变异型心绞痛效果显著，可改善心室收缩功能，不良反应少，可安全用于心力衰竭患者。 氨氯地平、阿司匹林、辛伐他汀联合治疗变异性心绞痛，可防止心绞痛发作，能降低严重心脏事件的发生率。 急性心肌梗死 急性心肌梗死（AMI）是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。绝大多数的AMI是由于不稳定的冠状动脉粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热，白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图动态性改变，可发生心律失常，休克或心力衰竭，则属冠心病的严重类型。 AMI的诊断标准：必须至少具备下列3条标准中的2条： （1）缺血性胸痛的临床病史； （2）心电图的动态演变； （3）心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。 过去将AMl分为Q波心梗和非Q波心梗是一种回顾性分类，已不适合临床工作的需要，目前强调以ST段是否抬高进行分类。当心肌缺血心电图上出现相应区域ST段抬高时，已表明此时对应的冠脉已经闭塞而导致心肌全层损伤，伴有心肌坏死标记物升高，临床上诊断为ST段抬高性心梗（STEMI）。 此类患者绝大多数进展为较大面积心肌Q波心梗。胸痛如不伴有ST段抬高，常提示相应的冠状动脉尚未完全闭塞，心肌缺血损伤尚未波及心肌全层，心电图可表现为 ST段下移或T波倒置等。此类患者如同时有血中心肌标记物或心肌酶升高，仍说明有心肌坏死，只是范围较小尚未波及心肌全层，临床上列为NSTEMI。此类心梗如果处置不当，也可进展为钉STEMI。 对 STEMI，强调及早发现，及早住院。急性期卧床休息，保持环境安静，持续心电，血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常，血流动力学异常和低氧血症。最初几日间断或持续鼻导管吸氧，严重左心衰竭患者多伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的适应证： （1）伴有ST段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞（LBBB）的心肌梗死患者，能在发病12h内施行PCI；或是发病12h后仍有症状者，由有经验的介入医师在具备一定条件的导管室及时施行PCI者， （2）伴有ST段抬高或新出现的完全性LBBB的心肌梗死患者，发病36h内发生心源性休克，年龄<75岁，可以在休克发生18h内由有经验的介入医师在具备一定条件的导管室完成PCI者。 处方1 药品：美托洛尔25mg，每天2次，口服； 阿司匹林肠溶片300mg，每天1次，口服； 辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐时口服； 哌替啶100mg，肌内注射； 低分子肝素5000U，每天2次，皮下注射，10～14天； 5％葡萄糖注射液500ml，硝酸甘油lOmg，静脉滴注10～30ug／min，10％葡萄糖注射液500ml，胰岛素l0U，10％氯化钾10ml，静脉滴注，每天1次，7～10天。 适应证：非ST段抬高性心肌梗死。 分析：AMI时，剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋，产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常，应迅速给予有效镇痛药。 哌替啶是人工合成的**受体激动药，镇痛效能是**的1/10，持续时间2～4小时，镇静作用较弱。哌替啶50～100mg肌内注射，必要时l～2小时后再注射1次，以后每4～6小时可重复应用。注意呼吸功能的抑制，长期应用可成瘾。 硝酸酯类药物可轻度降低AMI患者病死率，对伴再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患者更为适宜。AMI早期通常使用硝酸甘油静脉滴注24～48小时，然后改用口服硝酸异山梨酯。硝酸甘油的不良反应有头痛、反射性心动过速和低血压等，AMI合并低血压（收缩压≤90mmHg）或心动过速 （心律≥100次／分）者禁用。下壁伴右室梗死时，因更易出现低血压，应慎用硝酸甘油。 B受体阻断药通过减慢心律、降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积、降低急性期病死率有肯定的疗效。在无该药禁忌证的情况下应及早常规应用。常用的B受体阻断药为美托洛尔，常用剂量为25～50mg，每天2次。用药需严密观察，使用剂量必须个体化。在较急的情况下，如前壁AMI伴剧烈胸痛或高血压者，B受体阻断药亦可静脉使用，美托洛尔静脉注射剂量为5mg/次，间隔5分钟后可再给予1～2次，继口服维持。禁忌证： ①心律<60次/分l ②动脉收缩压<100mmHgI ③中重度左心衰竭 ④二、三度房室传导阻滞或PR问期>0.24秒； ⑤严重慢性阻塞性肺疾病或哮喘； ⑥末梢循环灌注不良。 相对禁忌证： ①哮喘病史， ②周围血管疾病； ③1型糖尿病。 葡萄糖一胰岛素一氯化钾溶液可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，以利于心脏的正常收缩，减少心律失常，并促使ST段抬高下降。 上述药物治疗非ST段抬高性心肌梗死，可缩小心肌梗死面积，减少心律失常，降低病死率。 处方2 药品：美托洛尔25mg，每天2次，口服； 卡托普利12.5mg，每天3次，口服； 阿司匹林肠溶片300mg每天1次，口服； 辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐时口服； 哌替啶100mg，肌内注射； 低分子肝素5000u，每天2次，皮下注射，10～14天； 0.9％氯化钠注射液100ml，尿激酶150万U，静脉滴注，30分钟内滴完； 5％葡萄糖注射液500ml，硝酸甘油10mg，静脉滴注10～30ug／min，1—2天； 10％葡萄糖注射液500ml，胰岛素l0U，10％氯化钾10ml，静脉滴注，每天一次，7～10天。 适应证：ST段抬高性心肌梗死。 分析：在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上血栓形成，使冠状动脉急性闭塞，是导致ST段抬高的AMI的原因。而冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗，大约为6小时。在该时间窗内使冠状动脉再通，可挽救濒临坏死的缺血心肌。 对AMI进行溶栓治疗可明显降低其病死率，症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显。但对6～12小时仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。溶栓治疗受益的机制包括挽救心肌和对梗死后心肌重塑的有利作用。 （1）溶栓治疗的适应证： ①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥O.2mV，肢体导联≥O.1mV），或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时 间<12小时，年龄<75岁。对前壁心肌梗死。低血压（收缩压<100mmHg）或心律增快（>100次/分）患者治疗意义更大； ②ST段抬高，年龄≥75岁的患者，溶栓治疗降低死亡率的程度低于75岁以下患者，治疗相对益处降低；但对年龄≥75岁的AMI患者进行溶栓治疗，每lO00例中仍可多挽救10人生命，因此，慎重权衡利弊后仍可考虑应用。 ③ST段抬高，发病时间12～24小时，溶栓治疗受益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑。 （2）溶栓治疗的禁忌证： ①既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 ②颅内肿瘤； ③近期（2～4周）活动性内脏出血； ④可疑主动脉夹层； ⑤入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史； ⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知的出血倾向， ⑦近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10分钟）的心肺复苏； ⑧近期 （<3周）外科大手术； ⑨近期（<2周）在不能压迫部位的大血管行穿刺术， ⑩妊娠。 （3）溶栓药的选择：尿激酶为我国应用最广的溶栓药，可直接使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，因而可溶解血栓。 （4）溶栓步骤：溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。即刻口服阿司匹林0.3g，以后每天0.3g，3～5天后改服50～150mg。尿激酶150万u加入0.9％氯化钠注射液100ml中，30分钟内静脉滴注，配合低分子肝素皮下注射，每日2次。 血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少心力衰竭的发生率和死亡率。AMI早期使用ACEI能降低死亡 率，尤其是前6周的死亡率降低最显著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用ACEI。 ACE使用的剂量和时限应视患者情况而定。一般来说，AMI早期ACEI应从低剂量开始逐渐增加剂量，例如初始给予卡托普利6.25mg作为试验剂量，一天内可加至12.5mg，次日加至12.5～25mg，每日2次或每日3次。对于4-6周后无并发症和无左心室功能障碍的AMI患者，可停服ACEI若AMI特别是前壁心肌梗死合并左心功能不全，ACEI治疗期应延长。ACEI的禁忌证： ①AMI急性期动脉收缩压<90mmHg； ②临床出现严重肾 衰竭（血肌酐>265umol/L）； ③有双侧肾动脉狭窄病史者； ④对ACEI制剂过敏者； ⑤妊娠、哺乳妇女等。如不能耐受ACEI者可选用血管紧 张索II受体阻断药氯沙坦等。 上述药物治疗ST段抬高性心肌梗死，可缩小心肌梗死面积，减少心律失常，降低病死率。 处方3 药品：美托洛尔25mg，每天2次，口服； 依那普利10mg，每天1次，口服； 阿司匹林肠溶片 75mg，每天1次，口服； 辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐时口服。 适应证：心肌梗死恢复期。 分析：心肌梗死后应用B受体阻断药美托洛尔可明显降低心肌梗死后的病残率及死亡率，早用得益多而且可长期有益，对心肌梗死高危人群即大面积或前壁梗死患者治疗益处最大。注意其剂量需个体化。AMI后长期应用美托洛尔使死亡率下降最多的是高危的心肌梗死患者，即有心功能受损及心律失常的患者。对心肌梗死存活者长期治疗的建议： （1）除低危患者外，无美托洛尔禁忌证者，应在发病后数天内开始治疗，并长期服用。 （2）非ST段抬高的心肌梗死存活者及中重度左心室衰竭或有美托洛尔相对禁忌证者，可在密切监测下使用。 心肌梗死后患者长期服用阿司匹林可以显著减少其后的死亡率。长期用阿司匹林的患者发生心肌梗死时梗死范围较小，并且常为非Q波梗死。所有AMI患者只要无禁忌证都应长期服用，常用量每日50-150mg。 心肌梗死后应用ACEI如卡托普利、依那普利等有助于改善恢复期心肌的重塑，减少急性心肌梗死的病死率，降低充血性心力衰竭的发生率。对年龄<75 岁、梗死面积大或前壁梗死、有明显心力衰竭或左室收缩功能显著受损而收缩压>100mmHg的患者，应长期服用ACEI。可选用一种ACEI从小剂量开始逐渐加量到临床试验推荐的靶剂量（如卡托普利150mg/d，依那普利40mg/d）或最大耐受量。对于梗死面积小或下壁梗死无明显左室功能障碍的患者不推荐长期应用。 以辛伐他汀或普伐他汀降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇水平，不仅可显著降低冠心病事件的发生率（30%-40%）。并降低脑卒中的发生率，而且降低总死亡率（22％～30％）。他汀类治疗的益处不仅见于胆固醇升高患者，也见于胆固醇正 常的冠心病患者。不论性别、年龄（60岁以上）、是否合并高血压、糖尿病或吸烟，患者使用他汀类治疗均可受益。心肌梗死恢复期，应用上述药物可预防再梗死、降低心力衰竭的发生率，降低死亡危险。
| 
发表于 2015-7-11 13:32
收藏
分享
淘帖
支持
发表于 2015-7-11 16:13
发表于 2015-7-11 19:38
