原发性醛固酮增多症的临床特点与诊疗

k****r

原发性醛固酮增多症的临床特点与诊疗
北京大学第一医院 杨建梅

一、醛固酮的生理作用
醛固酮是肾上腺分泌的一个重要的内分泌激素，主要的作用是作用于肾小管，起保钠排钾的作用。所以，醛固酮增高主要的临床表现是高血压和低血钾。
醛固酮分泌受肾素、血管紧张素的调节。肾素促进血管紧张素原转变成血管紧张素Ⅰ。血管紧张素在血管紧张素转化酶的作用下转变成血管紧张素 Ⅱ ，血管紧张素进一步作用在肾上腺，促进醛固酮的发生。所以，醛固酮的增高有可能见于肾上腺分泌醛固酮增高。醛固酮的增高反、馈抑制肾素、血管紧张素，导致肾素、血管紧张素下降。这种情况称为原发性醛固酮增多症。临床上除了原发性醛固酮增多症，还有继发性醛固酮增多症，醛固酮的升高不是由于肾上腺障碍，而是由于肾素、血管紧张素水平增高，进一步**醛固酮的增高。
二、醛固酮增多症的分类
（一）原发性醛固酮增多症
原发性醛固酮增多症病变在肾上腺，肾上腺分泌醛固酮增多，导致肾素受抑制。
（二）继发性醛固酮增多症
继发性醛固酮增多症是由于肾素增多导致醛固酮的增高。常见于肾动脉狭窄导致肾素增高，进一步导致醛固酮增多。
三、原发性醛固酮增多症
（一）病因
病变发生在肾上腺皮质球状带。主要的病变是由于肾上腺腺瘤、肾上腺增生、肾上腺腺癌导致肾上腺醛固酮分泌过高，导致醛固酮增多症。
（二）临床特点
原发性醛固酮增多症是继发性高血压的最常见的原因，既往认为是一罕见的疾病，但随着对此病的认识和检查手段的普及，其发病率逐年增高，但我们发现在临床上原发性醛固酮增多症的诊断往往在病人的症状出现多年后经多次就医方被确诊，易被延误诊断或被误诊。
（三）表现
原发性醛固酮增多症主要是由于醛固酮作用在肾小管，导致钠回吸收过多，钾排泄过多所致。临床主要表现为高血压伴低血钾。
1. 高血压
有的病人可出现严重高血压。舒张压可高达 120-150mmHg 以上，少数病人可出现恶性高血压，病程长者可出现高血压的心，脑及肾损伤，用一般降压药无明显疗效。
2. 低血钾
特点是 24 小时尿钾增多。
血钾小于 3.5mmol/L ， 24 小时尿钾大于 20-25mmol/L ，考虑存在肾性失钾。以前我们认为原发性醛固酮增多症，一般情况下都合并低血钾，所以只在高血压合并低血钾的患者中认为有可能存在于原发性醛固酮增多症。但是近年来认为，原发 低血钾性 原发性醛固酮增多症 和正常血钾性 原发性醛固酮增多症 并不是分离的，在所有疾病的早期多为正常血钾，低血钾为原发性醛固酮增多症的晚期特征，血钾的浓度受各种因素的影响，如含钾及含钠食物的摄入、醛固酮增高的程度、病程和不同患者中肾小管对醛固酮的反应不同。 所以血钾并不是判断原发性醛固酮增多症的唯一标准。
（四） 实验室检查
1. 首先要筛查有没有低血钾，低血钾是一个有利的诊断线索。
2. 最主要是要查血浆中醛固酮、肾素、血管紧张素的水平。在原发性醛固酮增多症中，醛固酮水平增高，肾素水平下降，血管紧张素水平下降。临床上常用一个很有效的指标是血浆醛固酮 / 血浆肾素的比值。
对高血压的患者，推荐使用血浆醛固酮 / 血浆肾素比值（ ARR ）来筛查。如果 ARR 大于 25 ，提示可能存在原发性醛固酮综合征。如果大于 50 ，则原发性醛固酮综合征的可能性很大。
在筛查 ARR 时，要注意血浆醛固酮和血浆肾素活性受很多因素的影响，包括：
（ 1 ） **
立位、卧位是有所不同的。
（ 2 ）采血的时间
不同的采血的时间，也是有所不同。
（ 3 ）药物干扰
如高血压患者使用β受体阻断剂，可以降低血浆肾素，使比值增高。而利尿剂、钙离子拮抗剂和血管紧张素转化酶抑制剂，可以降低醛固酮。严重低血钾时应在血钾纠正后再测定。抗高血压药物中，β受体拮抗剂对肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统影响很小，一般不影响测定效果。
美国 Mayo Clinic 的 Montori 等的研究表明 ARR 的变化主要与肾素活性呈明显负相关，在低肾素活性的高血压中 ARR 明显增高。采用 ARR 增高和血浆醛固酮水平增高较单纯的 ARR 增高是更为理想的筛查指标。
筛查原发性醛固酮增多症所需要的肾素 - 醛固酮血管紧张素的测定，相对较昂贵，很多基层医院没有条件来进行，所以目前并不是所有高血压患者都需要做这个筛查实验，但是至少在下列患者中应该进行原发性醛固酮增多症的筛查：
（ 1 ）高血压患者伴有自发性低血钾或利尿剂诱发的低血钾。
（ 2 ）高血压多种药物治疗效果仍不佳。
（ 3 ）年轻发病的高血压。
（ 4 ）重度高血压。
当筛查阳性时，即血浆醛固酮 / 血浆肾素比值大于 25 ，或大于 50 时，提示患者可能存在原发性醛固酮增多症，而进一步的确诊应该考虑下列三个实验：一个是高钠试验，第二是氟氢可的松抑制试验，第三是卡托普利试验。高钠试验和氟氢可的松抑制试验诊断原发性醛固酮增多症的阳性率、可靠性很好。
（ 1 ）高钠试验
高钠试验有静脉和口服两种。静脉是指 静脉： 0.9% 氯化钠 2L 在 4 小时内静脉输注，输注结束后测定血浆醛固酮，若＞ 5ng/dl （也有研究采用 10ng/dl ）， 可以 确诊 原发性醛固酮增多症 。
口服实验为给予高钠饮食或额外给予氯化钠片 3 天（ 300mmol 钠 /d ）， 第 3 天测定 24 小时尿醛固酮和尿钠，尿钠＞ 200 mmol/d 的同时尿醛固酮大于 10 m g /d （或 14 m g /d ）。
上述方法诊断原发性醛固酮增多症敏感性和特异性都很高，敏感性可高达 96% ，特异性高达 93% 。但是实验过程中要注意， 高钠试验可加剧原发性醛固酮增多症患者的低血钾和高血压，应注意监测，加强钾的补充。
（ 2 ）氟氢可的松抑制试验
给予氟氢可的松每 6 小时 0.1mg ，及氯化钠每 8 小时 30 mmol 。 第 4 天在直立位 10 ： 00 点取血，血浆醛固酮＞ 5ng/dl 和血浆肾素活性＜ 1 ng. ml -1 h -1 ，为原发性醛固酮增多症 的阳性标准。 但是临床上由于氟氢可的松购买困难，限制了它的使用。
（ 3 ）卡托普利试验
卡托普利试验简便易行，被广泛使用。但是相对来说，对于它的确诊价值尚有争议。有些研究表明，它可以作为一个筛查实验，但是作为确诊实验，它诊断的敏感性和特性不如高钠试验或氟氢可的松试验。口服卡托普利 25 mg 后， 服药后 2 小时（或 90 分钟）测定 ARR 仍＞ 25 （或 20 或 50 ）或血浆醛固酮＞ 12 ng/dl （或 15ng/dl ）或下降＜ 20% ，可确诊原发性醛固酮增多症。
（五） 常见类型
原发性醛固酮增多症为一复杂各异的综合征，有许多亚型。主要亚型包括：
1. 肾上腺皮质腺瘤
推荐做手术
2. 双侧肾上腺增生
不推荐做手术，给予药物治疗。
明确亚型，在临床上非常关键，因为它可以指导进一步的治疗。
（六）少见类型
1. 家族性原发性醛固酮增多症
家族性原发性醛固酮增多症 I 型，又称为糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症，主要由于基因突变所导致。 它属于常染色体显性遗传疾病，醛固酮的分泌不受血管紧张素的调节，而是受 ACTH 的影响。当给予外源性糖皮质激素后，反而能抑制 ACTH 分泌，进而使高醛固酮血症得到纠正，高血压及低血钾等症状得到改善。这主要是在醛固酮合成酶基因制作过程中，基因编码某些区域出现基因突变，导致醛固酮的分泌不受血管紧张素的影响，而受 ACTH 的调节。采用 PCR 实验可以简单、快速地诊断杂合基因。
2. 家族性原发性醛固酮综合症 II 型
又称为 ACTH 非依赖性的醛固酮综合症。表现与非家族性没有明显差异，主要是有家族的遗传性疾病。
3. 单侧肾上腺增生
单侧肾上腺增生，生化指标和临床表现类似与 APA ，血浆 18-羟皮质酮浓度明显升高，单侧或部分肾上腺切除术后可使高血压，低血钾恢复正常。诊断 PAH 最可靠的方法为肾上腺静脉采血（ AVS ），由于肾上腺静脉采血是一种侵入性检查，在临床上不能普遍使用，所以 PAH 有时易被误诊。
4. 醛固酮腺癌
在临床上极为罕见。
（七）诊断方法

游客，本帖隐藏的内容需要积分高于 2 才可浏览，您当前积分为 0

4. 影像学的检查
有助于对原发性醛固酮增多症亚型的判断。但是需要注意的是， CT 在诊断原发性醛固酮增多症可能有以下误差：直径小的腺瘤不能辨出，腺瘤误认为增生，增生误认为腺瘤，甚至有报道 CT 报告显示肾上腺病变在对侧而不是患侧。无论是从诊断的准确性上或是对进一步治疗的指导意义上讲，肾上腺静脉采血是一较好的方法。
5. 肾上腺静脉采血
采用下腔静脉插管，将管准确插入双侧肾上腺静脉，分段取血，可准确测定出 PA 为单侧醛固酮增多或双侧醛固酮增多，而单侧的醛固酮增多经手术后均可痊愈。在测定血浆醛固酮同时应测定血浆皮质醇，结果以醛固酮 / 皮质醇比值表示，可判断取血部位是否准确，减少稀释对样本的影响。肾上腺静脉采血是诊断 PA 亚型的金指标。
（八）高血压，低血钾鉴别诊断
原发性醛固酮增多症的临床主要表现就是高血压，低血钾。但并非所有高血压合并低血钾的患者就是原发性醛固酮增多症。在临床上要注意诊断和鉴别诊断。
1. 原发性高血压合用利尿剂：原发性高血压的降压药中利尿剂占有非常重要的地位，很多病人长期服用如：寿比山、氢**，或者其他复合的利尿剂，这都会导致低血钾的发生。
2. 继发性醛固酮增多症：肾血管性高血压，肾素瘤。尤其是老年人动脉粥样硬化导致肾血管性高血压既发醛固酮增多症同样可引起高血压和低血钾。肾素瘤比较少见，原理是肾素瘤引起肾素 - 血管紧张素释放增多导致严重高血压合并低血钾。
3.Liddle 综合征：肾小管的疾病
4. 先天性肾上腺皮质增生
（九）治疗进展

游客，本帖隐藏的内容需要积分高于 1 才可浏览，您当前积分为 0

四、总结
首先，对于高血压病人应筛查原发性醛固酮增多症的疾病。方法通常采用直立位醛固酮与肾素比值，当比值小于 25 时，基本可除外原发性醛固酮增多症，当比值大于 25 时，提示可能存在原发性醛固酮增多症，要进一步进行确诊试验，包括高钠试验，或氟氢可的松试验。试验之后若醛固酮受到了抑制则依然是原发性高血压，若醛固酮未受抑制则提示原发性醛固酮增多症的存在。
确诊后应进一步进行亚型的分类，推荐方法主要是 CT 或者是 18- 羟皮质酮的测定，如果 CT 结果呈阳性，或者 18-羟皮质酮大于 100ng/dl ，提示为腺瘤。若 CT 没有明显腺瘤的存在或者 18- 羟皮质酮低，测提示可能为增生。
对腺瘤的患者采用手术治疗，增生的患者采用药物治疗。

冷*

收藏了，慢慢学习。

李*禹

受益匪浅。

李*禹

学习了。谢谢！

W****5