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楼主: anne医生

[病案讨论] 【原创病例】53岁女性患者,严重水肿,行走困难(注意更新:问题讨论在2楼!)

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发表于 2015-4-23 21:27 | 显示全部楼层
lvzp521 发表于 2015-4-21 11:20
我是肾内科医生,所以觉得现在尿少,应该利用血滤的方式先减轻心脏的负荷。

那么病因考虑什么,我觉得这个很重要。

发表于 2015-4-23 22:28 | 显示全部楼层
黑衣使者 发表于 2015-4-23 21:15
1.心包积液;考虑患者为心包积液引起全身水肿、引起其他脏器功能改变;目前国内心包积液仍以结核性心包积液 ...

教材讲心包积液患者胸片是心脏大,肺野清晰。该患者好像不是。
发表于 2015-4-24 09:11 | 显示全部楼层
多器官功能受影响,同意25楼意见,阳虚无力推动血液运行,是故血栓形成,水液气化无力导致,外用灸法温煦气海,渗水利湿中药加上,考虑多方会诊
发表于 2015-4-24 09:41 | 显示全部楼层
这个属于阳虚水停    重用附子 配以真武汤   之后用十全大补汤调理
发表于 2015-4-24 10:00 | 显示全部楼层
结合病史 可考虑心衰原因待查 扩心病 心功能4级 低蛋白血症 肝淤血致肝功能失常 考虑低蛋白以及低钠低氯 利尿剂效果欠佳 治疗上可考虑纠正以上情况 边补边利 适当強心 当然确诊需相应实验室依据 以上纯属禺见 不当请包洆
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发表于 2015-4-24 20:02 | 显示全部楼层
没有结合中医来会诊一下,望闻问切辨证论治啊
发表于 2015-4-25 09:09 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2015-4-25 09:12 编辑

现将部分辅查资料完善如下:
ANA、ENA 系列(-);B型脑利钠肽(BNP): 300pg/ml;肺CT:胸廓对称,气管及段以上支气管通畅,肺动脉干及其分支显示清晰,未见明显充盈缺损,右肺上叶前段见片状密度增高影,边缘模糊,右肺下叶后段见类圆形低密度影,边缘光滑并见点状钙化,其内密度尚均匀,最大直径约1.5cm,纵膈内未见淋巴结肿大,胸腔内少量积液征象。诊断意见:1.符合右肺上叶炎症CT表现;2.右肺下叶后段类圆形低密度影,符合炎症CT表现,建议抗炎治疗后复查;3.胸腔积液(少量)。心脏彩超:LA56.5mm,RV30.0mm,LV65.2mm,RA62.0mm,AO36.5mm。IVS11.1mm,LVPW13.7mm。心脏各房室内径均增大,以双房增大为著,形态饱满,房室间隔连续性完整,左室壁增厚,心肌回声可,运动幅度普遍减低,心包腔分离,左室后壁处宽约68mm。LVEF53.9%。CDFI:主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣区均可见反流血管信号。心脏彩超提示:主动脉瓣返流(轻度);二尖瓣返流(重度);三尖瓣返流(重度);心脏普大;心包积液(少量)。妇科B超:子宫肌瘤盆腔积液(少量)。
欢迎感兴趣的医友继续讨论!
发表于 2015-4-25 09:29 | 显示全部楼层
从中医三焦水饮论治,以五苓散类方着手,应该会取得很好的疗效。这类病,中医疗效很好,建议中医科会诊

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发表于 2015-4-25 11:12 | 显示全部楼层
1 慢性心功能不全   患者50余天前无明显诱因双下肢浮肿,以双踝部为主,伴乏力,心脏彩超提示心脏普大,二、三尖瓣重度反流,主动脉瓣轻度反流。
2  心包积液  心尖搏动不显著,心界双侧扩大,心音低钝,心电图示:肢体导联低电压,心房扑动。
3  下肢深静脉血栓  双下肢B超:右小腿中上段腓肠肌静脉血栓形成。
发表于 2015-4-25 13:42 | 显示全部楼层
心彩色多普勒?
发表于 2015-4-25 15:51 | 显示全部楼层
考虑扩张性心肌病,治疗ACEI十B受体阻滞剂十螺内酯,利尿剂抵抗,负荷量利尿剂十持续泵入,必要时超滤

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发表于 2015-4-25 18:42 | 显示全部楼层
本帖最后由 梓恒 于 2015-4-25 18:46 编辑

1、考虑慢性肾功能不全--尿毒症合并心衰;肾性心肌病;   2、有感染,有胸腔积液心包积液,应该考虑肾衰竭--尿毒症。该病例诊断不明确,治疗方法不对,所以水肿;  3、完善肾功能、心肌酶、心脏超声检查;应用利尿剂;  4、应该应用β受体阻滞剂;

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发表于 2015-4-25 20:10 | 显示全部楼层
二尖瓣返流(重度);三尖瓣返流(重度);心脏普大;心包积液(少量)。还是对这个突出的瓣膜病变不重视,该病人的心衰就是瓣膜病所致。但引发瓣膜病变的原因是什么?
常见的是感染,其次为退化性病,但一般均较轻,大多也无症状。还有就是风湿肿瘤等疾病。
一、感染:细菌通过血液到达心脏内部并侵犯瓣膜。常见为链球菌感染,病人无菌血症史及长期发热史,似可排除。但胸部多发感染灶(?),使得这个因素又变得扑朔迷离起来。另一个结核也不能排除。一方面抗感染,一方面排查吧;
二、风湿:主要指风湿性心脏病。由于链球菌感染,继而引发免疫反应而破坏心脏瓣膜;
三、肿瘤。这个虽较为少见,但也不容忽视,毕竟肺部存在不明阴影,若是个类癌或其它肿瘤,引起副癌综合征,羟色胺、激肽等物质瓣膜、心内膜纤维组织沉积,也不是不可能。

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发表于 2015-4-25 21:28 | 显示全部楼层
肌病:扩心病,特发性?心力衰竭房颤下肢静脉血栓
治疗给予抗凝,抗血小板,强心,改善心肌重构,利尿,消肿,预防控制感染为主,一定要控制入液量,必要时可使用左西孟旦。建议心肌核素扫描和冠脉造影,三腔起搏器也可选

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发表于 2015-4-25 22:29 | 显示全部楼层
考虑阳虚水停,先用真武汤合五苓散治疗,制附子10克,茯苓12克,白芍12克,白术12克,生姜10克,桂枝10克,猪苓10克,泽泻10克,玉米须30克,黄芪15克,先服用3剂,服后会小便次数多,减轻浮肿

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发表于 2015-4-26 16:54 | 显示全部楼层
水肿是心脏引起的,应该是心源性水肿

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发表于 2015-4-26 18:02 | 显示全部楼层
根据病史及检查结果,谈谈我的看法:
一.诊断:(一)弥漫性结缔组织病并发急性感染(或者:复合性风湿性疾病并发急性感染)
               1.血管炎
               2.风湿性心脏瓣膜病
               3.扩张型心肌病风湿病伴急性感染引起)
               4.心包炎(风湿性)
               5.心衰
               6.间断性房扑、间断性房颤、心动过速(均是因为心肌扩张、感染引起)
               7.胸膜炎(风湿性)
        ( 二.)低血钾
        ( 三).下肢血栓形成
二.病人不断治疗症状扔加重的原因:
         1.没有针对风湿病进行有效的治疗,造成多浆膜积液;
         2.由于二尖瓣和三尖瓣严重的反流,造成心脏前负荷迅速加重,压力逆向传导加重浆膜积液和下肢水肿、肺部症状加重,以至于不能平卧;
         3.由于肝脏淤血、胃肠道淤血导致机体水盐代谢、能量代谢紊乱、合成白蛋白能力下降,协助加重水肿。
三.进一步检查:请风湿免疫科会诊;完善风湿病方面的检查,必要时可做或组织检查。确立诊断后的治疗原则:
       1.一般治疗;2.针对病因治疗,包括抗免疫、激素治疗;3.对症和支持治疗;4.可考虑中医中药治疗。
四.关于心律和浮肿的治疗:患者由于存在心衰,用β受体阻滞剂应该慎重使用或从小剂量开始使用;可以考虑使用洋地黄类,目的不是增强心肌收缩力,是为了减慢心律,但是要注意房扑的时候禁止使用;利尿剂不太建议使用,因可加重血管炎的症状。

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发表于 2015-4-26 20:54 | 显示全部楼层
她这个是不是心肌炎引起来的。您看看她咽喉口腔有没有红肿或者炎症。这种病不是偶然的。

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发表于 2015-4-26 21:51 | 显示全部楼层
sxk810 发表于 2015-4-22 09:20
请说点有建设性的言论,患者病情如此是西医的不是了?别忘了看过中医的。

不对路的中医不若没有。现在中医院里面的医生有几个把伤寒论金匮熟读百遍的。
发表于 2015-4-26 21:58 | 显示全部楼层
西医先稳着,赶快找有水平的中医治疗,若找来的中医两天内效果不明显,赶快另请高明,这个病要趁着还在经络的时候治好,不然会邪入脏,造成器质性损坏,心肝肺肾器质性损坏。

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发表于 2015-4-26 23:05 | 显示全部楼层
中药十枣汤应该有效。
发表于 2015-4-27 22:10 | 显示全部楼层
有许多中医也混在其中七嘴八舌,能透彻地了解病情吗?盲人摸象,还大言不惭,怪不得被世人诟病,先弄清楚病情再说话!!
发表于 2015-4-28 16:17 | 显示全部楼层
应该是心衰导致的水肿。
入院前没有好转,我觉得可能是没有很好地降压和改善心功能,这点从入院时的血压可以看出来。临床中经常会忽略高血压对心功能的影响,尤其是存在肾功能不全时。
此患者虽然没有提供血肌酐水平,我猜应该不高,同时,出院时蛋白应该已经消失了,如果真是这样,应该考虑当时存在心肾综合征而导致少量蛋白尿的可能。

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发表于 2015-4-28 17:11 | 显示全部楼层
此患者居住地(是南方么?),发病季节(是夏季么?),会不会感染寄生虫(像血吸虫啊等。。。)之类的,仅供参考

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发表于 2015-4-28 19:03 | 显示全部楼层
这种病不知道这个中医科是怎么治的。。。
女53岁,主诉:双下肢水肿、乏力50余天,加重伴气促、胸闷1月。
现病史:患者50余天前无明显诱因双下肢浮肿,以双踝部为主,伴乏力,夜间梦多。无发热、咳嗽,无心悸、胸闷史,无头痛腰痛、血尿史,病前无服药史下肢水肿,有咳嗽,乏力气短,其他无不大适。伴胸闷、气短,行动困难。全身乏力明显,浮肿逐渐加重,以身体下垂部位和下半身为著,目前不能行走,基本卧床,无心前区疼痛史,无发热,无咳嗽、咳痰,无腹痛腹泻,胃纳较差,睡眠尚可,大便正常、小便较少(不利)。近期内无明显体重下降。绝经5年。
这个病输液会加重,因为本身就是中医所说的水饮病。输得越多越重。
无汗、冷热、饮水、脉和舌像。
感觉是风水,推测可用
越婢汤,五苓散,肾气丸等等。

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发表于 2015-4-29 09:38 | 显示全部楼层
本帖最后由 小白头翁 于 2015-4-29 09:41 编辑

看起来挺复杂,实际其主要矛盾就是水液代谢异常造成阻滞,原因就是阳虚水泛,病机阳虚气化不利,脾虚失运,造成水饮,病痰饮者,当以温药和之,从温阳健脾利水入手取效是肯定的,苓桂术甘汤病机温阳化饮,健脾利湿通过加减比如阳虚寒重可加肉桂,附子,水湿重可加泽泻,猪苓,阳气虚可加黄芪人参,如伴有心肺阴虚可配生脉散,通过加减可用于中阳不足,水饮内停所致哮喘肺心病冠心病肾病综合征等

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发表于 2015-4-29 10:01 | 显示全部楼层
感觉像五苓散证。建议一试。

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发表于 2015-4-29 19:22 | 显示全部楼层
考虑1.心力衰竭心衰扩张型心肌病2、 下肢静脉血栓  可以应用ACEI+B受体阻滞剂十螺内酯。**静点利尿,可床旁血滤清脱一下水。短期浮肿是由于心衰,或者下肢静脉血栓造成的

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发表于 2015-4-29 22:15 | 显示全部楼层
同意25楼看法
发表于 2015-4-29 23:06 | 显示全部楼层
1、慢性肾炎2、若是肾功异常,诊断为慢性肾衰;3、白蛋白较低4、肾功4问专家

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