【原创病例】53岁女性患者，严重水肿，行走困难（注意更新：问题讨论在2楼！）

q****7

楼主的分享，体现出高风亮节
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w****5

从该患者发病顺序看:先是右心功能不全引起下肢水肿，逐渐加重，而后引起左心功能不全。双下肢不一样粗，而且下肢B超已证实有静脉血栓形成。栓子脱落引起肺梗塞、肺动脉高压、继发右心功能不全，加重水肿、肝瘀血、胸腹腔积液等。该患者应该有P2>A2的体征，病例中未提到。肺梗塞可以继发于多种疾病:手术、骨折、长期卧床、坐长途车、飞机等，还可以继发于风湿性疾病、肿瘤、皮肌炎、硬皮病等等。我就遇到过这样一个病人，无端端出现呼吸困难，没有下肢水肿，胸部CT平扫及心脏超声检查提示肺动脉高压。再做肺动脉增强扫描诊断为肺梗塞，下肢静脉彩超提示有静脉血栓形成。所以该患者应进一步检查CT肺动脉增強扫描，还应该查自身抗体谱、肿瘤标志物等。还有时否是扩张型心肌病(应该先出现左心功能不全的表现)、缩窄性心包炎，心脏超声可以诊断。我本人暂不考虑肝、肾功能不全引起的水肿。该患肝功能异常考虑肝淤血所致。
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木****坚

要先明确什么原因引起的心衰。50天进展这么快。。而且发病以来，小便较少。。可能是肾的问题。要在治疗心衰的同时，治疗肾。有必要的话血透吧~用了利尿药估计效果也不好。查一下是什么类型的肾炎。。

p****y

引“一般情况：患者，女，53岁，工人。

主诉：双下肢水肿、乏力50余天，加重伴气促、胸闷1月。

现病史：患者50余天前无明显诱因双下肢浮肿，以双踝部为主，伴乏力，夜间梦多。无发热、咳嗽，无心悸、胸闷史，无头痛、腰痛、血尿史，病前无服药史。曾到省中医院就诊，诊断为“更年期综合征”。给予服中药汤剂（具体不详）治疗20余天，疗效不佳。”想知道有没有用过“参苓白术散”合“五皮饮”之类的汤剂。

f****b

首先考虑右心衰所致全心衰竭，分析原因如下
1.患者有下肢水肿、腹水、肝淤血等右心衰竭表现，同时患者有气短，肺淤血表现，考虑左心衰竭，故而存在全心衰竭。
2.患者查体有心脏瓣膜杂音，心脏超声有二、三尖瓣重度反流，考虑全心增大后继发改变

其次，患者心衰原因分析如下：
1.患者心音低顿，查体心界增大，全心增大，可能原因为大量心包积液
2.布加综合征：患者以下腔静脉分布区域水肿为主，不知腹部B超是否可见门脉压增高
3.慢性肺栓塞：患者下肢静脉可见血栓，易引起肺栓塞，此后出现右心衰竭

第三，下一步完善尿蛋白定量、心脏超声是否存在心包积液、胸强化CT、BNP

最后，在治疗上，我认为
      1.在应用利尿剂及强心药物基础上，小剂量逐渐加用Β受体阻滞剂
      2.应用改善肾灌注的药物（多巴胺、前列地尔）等，必要时应用超滤
      3.补充蛋白，改善胶体渗透压后利尿

期待答案

尔****0

1、低蛋白血症 2、一定原因造成肝功能异常，导致白蛋白低，治疗没有给予纠正，造成组织水肿 3、找出低蛋白血症病因，对症处理，纠正低蛋白血症，对症处理胸腔及腹部积液、四肢水肿，可适当给予利尿 4、患者心律快、心衰、腹中等症状，还是因为低蛋白造成胸腔及心包积液导致的

c****0

病人有全心衰，胸腔积液，腹腔积液，而且是一个月就发展成全心衰，而且心衰治疗无效。

s****0

othmar2020 发表于 2015-4-21 07:59
“伴气促、胸闷，夜间不能平卧。”当从气血循环着手。利尿不是办法，只有系统性的解决了气的通断，小便自然 ...

请说点有建设性的言论，患者病情如此是西医的不是了？别忘了看过中医的。

风****年

从中医的角度来看应从膀胱经入手治疗，此症如同痧症中之水鼓，按表症可重灸水分，不对之处请大家指导

b****3

1.扩心病心功能四级，2.低蛋白血症，3.更年期综合征
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b****3

补充，4.肾功能不全。治疗上强心利尿，血液透析治疗。
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p****g

患者心力衰竭，来的很突然！
考虑：二尖瓣腱索断裂？复查心脏彩超！
其次，血管炎一类的疾病，比如结节性多动脉炎，等等！差ANCA。
其他：感染性心内膜炎？无发热，可基本排除！

s****0

个人意见：
1.患者因胸闷，双下肢浮肿突然起病，短期加重。特点一：病程短而速。
2.心器质性病变明显，并出现一系列其他器官功能衰竭表现。特点二：重。
3.心血管症状明显，常规抗心衰无效。特点三：复杂且难治性心衰。
个人觉得原因指向，初期感染性心肌或心内膜炎（急而短），未及时处理，进而心瓣膜及心肌严重受损，部分缺损关闭不全，心室重构，功能异变（重）甚至出现扩心病。进而出现进一步症状（难治）。
目前治疗我觉得各位的血透是有道理的，酒石酸美托洛尔在此时可能不适合使用，因为如果考虑心肌损伤时，心肌收缩能力有限，减慢心律也不能让心脏更有力收缩，起不到改善心输出量的作用。患者现在状况很差，且有血栓形成，手术风险极大，但手术可能仍然是解决问题的最好方法。
认知有限，可能片面，欢迎砖头！

m****5

明显的心源性水肿，β受体阻滞剂对于该患者来说肯定可以用，但是效果不一定那么好，还有白蛋白还低，血浆胶体渗透压低，是不是还可以考虑不白蛋白。

s****r

中医可以治疗

s****r

调理脾胃。肾。肾，肝即可痊愈

s****r

若信我，请私信，外治法，免费，速效

冷*

该病人有几个问题需要重点审视。第一，腹壁静脉；第二，肾功能；第二，彩超所见下腔静脉。
对了，冷丁怀疑下腔静脉的问题，因为起始症状及重要体征均围绕下腔静脉而进行并延展。请看:腹部脐以下、会**、双下肢凹陷性浮肿，右下肢较左下肢粗，皮肤紧绷。这些非常醒目的提示在预示着，病人的下腔静脉发生了阻塞。不过，这个病人应该还要复杂，不单纯下腔静脉，全心衰也出现了，并且发展得比较迅猛，印象中下腔静脉尚还不至这么快这么猛地影响到心脏，那么，下腔静脉中的血栓延及肾静脉呢？！思路似乎一下子打开了。
接下来，造成下腔静脉狭窄或闭塞的原因是什么？
肝大、肝功能障碍，再加个下腔静脉，等于布加氏综合征，侵及肾静脉？

d****6

一：觉得心源性肝硬化可能性大，1.水肿首先出现的部位为脚踝部及下垂部位，并逐渐发展至大腿与脐部。2.出现右心衰乃至全心衰的表现。3.短期内腹水、肝脏压迫症状明显，心脏彩超等胸部检查提示异常.4合并下肢静脉血栓形成。我觉得后期他的腹水会逐渐增多，胃肠道症状加重。二。完善肝脏CTA及胃镜、肠镜，肾活检，待腹水增多时，穿刺送检。完善消化科、普外科、呼吸内科、心内科，肾内科会诊，治疗：卧床休息 抗感染  利尿剂和螺内酯利尿 ***  强心  抗凝  纠正电解质平衡紊乱 及心律失常白蛋白或免疫球蛋白提高免疫 对症支持治疗。
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x****6

既往有没有做过心电图及心脏彩超，病前有没有受凉史，此次心衰的诊断应该是成立的，房颤可以形成血栓。小便量减少对肾脏可能有肾前性损伤，心衰时消化道可能瘀血，可能有肝酶轻度升高。主要是什么原因导致的心衰，可能需要进一步明确？
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w****5

大家说了这么多，楼主，你就公布答案吧????

y****a

有心肌炎心衰所致的可能性
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h****3

心原性水肿可能性大，患者心衰还没纠正
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吕*东

心衰，可以用β受体阻滞剂

大*毛

系统性红斑狼疮等免疫结缔组织病？慢性肾炎致肾衰？心肌病致心衰？肝肾综合征？肿瘤？需要完善免疫全套，肝纤四项，腹腔CT等，无论是什么，建议血液超滤，营养心肌，保肝，强心口服***，利尿安体舒通和氢氯噻氢联用，扩管硝普钠等药物，每日入量控制在1000ml以下，B受体阻滞剂不主张用，会加重病情，一点愚见，请高人指点。

石****7

1.患者的诊断是什么？  患者心脏普大，肝脏有淤血，肺部淤血，诊断考虑心衰应该没有问题。关键是心衰病因是什么？楼主没有提供肾功能结果，只是一个尿蛋白1+，没有肌酐数值，患者心衰完全有可能是由肾衰引起的，所以纠正起来很困难。当然心衰也可能是扩心病引起的。

黑**者

1.心包积液；考虑患者为心包积液引起全身水肿、引起其他脏器功能改变；目前国内心包积液仍以结核性心包积液为主要病因；需要除外肿瘤引起的积液；
2.建议心包积液穿刺术；原因：1）可以减轻心脏负担；2）可行心包积液常规检查，3）可延长患者生命时限，争取时间，明确诊断。
3.需除外免疫性疾病、恶性肿瘤等。

石****7

2.为什么在不断治疗下，浮肿还会如此厉害。要回答这个问题，需要楼主提供患者24小时出入量。大部分心衰经过利尿治疗后，心衰症状均能控制，但是该患者浮肿却加重 ，所以考虑会不会是根本没有尿，所以利尿治疗完全无效。这个需要楼主提供尿量还有肌酐数值。这里需要注意一点，就是利尿剂抵抗，还有就是肾脏灌注不良引起的肌酐升高，然后没有尿，根源还在于心衰。这些只是我个人猜测，需要楼主提供数据。

石****7

3.下一步完善检查：水肿常见原因：肾衰、肝硬化、心衰、低蛋白血症、严重营养不良，下肢水肿还应考虑深静脉血栓，或者腹部的肿瘤压迫到下腔静脉。均提到该患者我认为首先需要知道肾功能和尿量。这里说一下肝脏的问题，肝硬化腹水，患者也会下肢肿，而且难以纠正。该患者肝酶升高，白蛋白低，B超提示瘀血性肝肿大，肝炎标志物阴性，所以患者肝功能 不全考虑由于心衰引起的肝淤血。同时患者白蛋白低，胶体渗透压低，利尿效果不好，所以治疗应当纠正低蛋白。

石****7

4.关于β受体阻滞剂的问题：要回答这个问题应该明确患者既往有无服用改用，如果患者发病前一直服用，则不应停药也不应减量。如果患者既往没有服用，那么患者现在水潴留，不应该加用，待患者水肿消退后再服用也不迟。少吃两天不会死人。