反应性血小板增多症误诊为原发性血小板增多症1例

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JAK2V617F基因突变检测刷新了骨髓增殖性疾病的诊断标准，使更多原发性血小板增多症（ET）患者得到及时诊断。但是对未发生JAK2V617F基因突变的血小板增多患者，诊断ET时应特别慎重，需严格排除反应性血小板增多的原因。笔者经治1例患者，多家三级医院均诊断ET，行阿司匹林抗血小板治疗后出现消化道大出血，经消化道内镜检查明确为消化性溃疡伴出血致反应性血小板增多，后经补铁及抗溃疡治疗后好转。现报告如下。

【病例资料】

患者，女，42岁，外出务工人员，无毒物及射线接触史，2014年1月因低热在浙江某卫生院检查血常规示白细胞及血小板增高，转诊至当地市人民医院，血常规检查示：WBC10. 2 X 109/L，N 8. 6 X 109/L，RBC 4. 35X 109/L，Hb 127 g/L，PLT 976X 109/L。尿常规、大便常规示均无异常。女性瘤标全套阴性，BCR/ABL融合基因（P190，P210，P230）均阴性；JAK2V617F基因未突变。骨髓细胞学示：①反应性骨髓像（粒、红、巨三系均增生）；②堆成簇血小板易见。胸部CT示无异常。腹部超声示：脂肪肝，脾稍大，泌尿系、子宫附件未见明显异常。拟诊ET，无血栓病史及其他心脑血管危险因素。行阿司匹林口服75mgqd治疗。后在某省级医院门诊就诊2次，复查PLT仍高，继续给予阿司匹林口服治疗。2014年3月3日在我院门诊复诊，血常规示：WBC 14. 65 X 109/L，N 11. 60 X 109/L，RBC 4.50X 109/L，Hb 131 g/L，PLT 1 420X 109/L。同时有腹胀，间断腹泻，要求住院治疗。于2014年3月6日入住我科。进一步完善尿常规、大便常规示均无明显异常，贫血4项示：血清铁蛋白18.80 ng/ml，叶酸10. 20 ng/ml，维生素B12 246. 00 pg/ ml，转铁蛋白2. 63 g/L。积极行肠镜等检查除外肠道慢性炎症或肿瘤等可能导致继发性血小板增多的因素。继续阿司匹林治疗及支持对症治疗。于2014年3月12日甘露醇准备肠道过程中，患者出现腹部胀痛不适，呕血约00ml，消化科会诊考虑贲门黏膜撕裂可能，建议继续完成肠镜检查。肠镜所见：横结肠见黑色血液，降结肠有少量黑色血液，乙状结肠及直肠未见溃疡及新生物。肠镜检查过程中患者再次呕血，量约1000 ml，急给予成分输血、止血、补液等抢救治疗后消化道出血渐止。复查胃镜示胃窦部巨大溃疡。停用阿司匹林，四联药物抗溃疡治疗。鉴于患者贫血4项示铁蛋白水平偏低，全科讨论后认为患者平素可能有溃疡伴消化道出血，致反应性血小板增多。于2014年3月21日起行静脉补充铁剂治疗，3月24日复查血常规示：WBC 7.75 X 109/L，N 4.60 X 109/L，RBC 3.46 X 109/L，Hb 100 g/L，PLT 934 X 109/L。继续补铁治疗，2014年3月28日复查血常规示：WBC 8.64X 109/L，N 5. 80 X 109/L，RBC 5. 26 X 109/L，Hb 104 g/L，PLT 774 X 109/L。患者好转出院，嘱继续补铁治疗。2014年4月20日门诊复查血常规示：WBC 4. 50 X 109/L，N 2. 60 X 109/L，RBC 4. 60X 109/L，Hb 124 g/L，PLT 434X 109/L。

【经验教训】

应进一步重视ET的鉴别诊断，尤其是要重点排除反应性血小板增多症，多种内科疾病都可造成反应性血小板增多症，包括急性出血、溶血性贫血、缺铁性贫血、转移癌、淋巴瘤、结缔组织病、炎性肠病、POEMS综合征、外伤、术后（特别是脾切除术后）、慢性感染、药物反应等暡暢。在JAK2V617F基因突变阴性患者，应逐一排查上述因素。

血小板增高数量不足以鉴别原发性及继发性血小板增多症。本患者血小板最高达1 420X 109/ L。

重视ET骨髓细胞学及病理学表现，主要表现为骨髓有核细胞增生活跃至明显活跃，巨核细胞明显增生伴有体积增大的、多分叶的成熟巨核细胞增多；无中性粒细胞核左移及红细胞增多的表现。本患者骨髓像示粒、红、巨核三系均增生，非典型ET骨髓细胞学改变。

对JAK2V617F基因突变阴性血小板增高患者，在除外其他原因的同时，应特别注意排除无症状消化性溃疡，此类患者如出血量小，可能不导致贫血（如此例患者），但会导致WBC及PLT反应性升高。如未经认真排查，对活动性消化性溃疡患者应用阿司匹林等药物治疗可导致消化道大出血等严重后果。

研究表明，CALR（钙网蛋白）基因突变为骨髓增殖性肿瘤的特征性突变。联合检测JAK2、MPL和CALR基因突变，在骨髓增殖性肿瘤患者中的阳性率可达97%。CALR基因突变检测有望进一步提高ET的诊断水平，对疑难患者宜进行相应检测以避免误诊。