重症甲亢合并特发性甲状旁腺功能减退及低血糖一例

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病例资料

患者男，17岁。因“手抖、多汗、消瘦1年，发热伴抽搐3h”于2013年11月2日入院。1年前出现手抖、乏力、多汗、消瘦、易饥、易怒，3个月前于外院査游离T3（FT3）>30.8 pmol/L，游离T4 （FT4）96.44 pmol/L，总T3 > 12. 32 nmol/L，总T4 355.5 nmol/L，促甲状腺激素（TSH）0.007 mlU/L，诊断为“甲状腺功能亢进症（甲亢）”，间断不规律服用他巴唑，未监测甲状腺功能。2013年11月1日出现鼻塞、流涕；11月2 日突发抽搐，呼之不应，口吐白沫，持续3min后缓解，外院给予镇静等治疗，后又发生2次抽搐。

既往史：3岁前多次发作高热、惊厥；14岁时，高热时再次出现抽搐发作；先天性心脏病病史，9年前行修补术；自述常有“腿抽筋”病史。

入院体检：躁动状态，体温39. 7℃，血压156/67 mmHg （1 mmHg=0. 133 kPa），心律140次/min，律齐，双肺呼吸音粗，可闻及明显痰鸣音，左侧Babinski可疑阳性。实验室检查 FT3 21.47 pmol/L （参考值 3.5 ~ 6.5 pmol/L），FT4 91.83 pmol/L （参考值 11.45 ~ 23.17 pmol/L），总T3 8.4 nmol /L（参考值 0.9 ~2.8 nmol/L），总T4 > 387 nmol/L（参考值41.3 ~ 162.5 nmol/L），TSH 0.011 mIU/L（参考值 0. 55 ~ 4. 78 mIU/L），TSH 受体抗体（TRAb） 46.8 IU/ml （参考值 0 ~1.75 IU/ml）。ALT及AST均正常。血白细胞明显升高，血钙1.67 mmol/L，血磷2.46 mmol/L，头颅CT正常。

入院诊断：重症甲亢、低钙血症待査、上呼吸道感染，予丙硫氧嘧啶（PTU，600 mg首剂口服→200 mg，8h 1次，8 d，之后12h 1次，2d→100 mg，8 h 1次，15d）、碘剂（5滴，6h 1次，3d→5滴，8h 1次，2d→5滴，每天1次，2d）及静脉点滴氢化可的松（100 mg，6h 1次，4 d—>100 mg，12h 1次，3d—>100 mg，每天 1次，2 d）治疗，并予以艾司洛尔持续泵入，并予以醒脑、降颅压，头孢曲松抗感染及葡萄糖酸钙补钙治疗；11月4日再次出现抽搐1次，发作时表现与前相似。11月5日检查结果ALT 154 U/L，AST 433 U/L，谷氨酰转移酶（GGT）69 U/L（参考值10 ~60 U/L），ALP、总胆红素及DBil均正常，HBsAg阴性，考虑转氨酶升高与抽搐引起骨骼肌大量释放转氨酶有关，PTU引起的肝损害不除外，开始保肝治疗，同时血钙波动于1.6 ~ 1.9 mmol/L。11月6日体温正常，未再抽搐，转入急诊监护病房，继续予PTU及碘剂、静脉点滴氢化可的松，同时继续保肝、抗感染及补钙治疗。

诊治经过：11月13日转入我科，体检：神志清楚，血压138/62 mmHg，无突眼，眼征（-）；甲状腺Ⅱo肿大，质软，无压痛，未闻及血管杂音。心律80次/min，律齐。双肺未闻及干湿性啰音；腹软，全腹无压痛，双侧Babinski征阴性，Chvostek征阴性，Trousseau征可疑阳性。患者入院后自11月8日起多次出现空腹血糖偏低，但无低血糖症状，连续检测空腹静脉血糖分别为2.78、3.48、2.33、3.89 mmol/L，同日血清胰岛素分别为14.11、10.26、6.39、15.95 mU/L（参考值 2.6 ~ 24.9 mU/L），同日血清C肽2.51、2.05、2.07、3.54 μg/L（参考值 1.4-4.4μg/L），胰岛素抗体（IAA）阴性。08:00皮质醇 288.4 nmol/L（10.45 μg/dl）（参考值 240.1 ~ 662.4nmol/L， 8.7 - 24.0 μg/dl），08:00 促肾上腺皮质激素（ACTH）4 pmol/L（参考值0~10.2 pmol/L）。腹部CT未见异常。黄体生成素（LH）、促卵泡素（FSH）、雌二醇、孕酮、催乳素、睾酮、生长激素均正常。3次甲状旁腺激素（PTH）分别为2.7、5.7、4.9 ng/L（参考值15 ~88 ng/L）。甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）46.8 IU/ml，甲状腺球蛋白抗体（TUAb ）15 IU/ml。诊断为（1）甲亢、Grave病；（2）特发性甲状旁腺功能减退症；（3）药物性肝损害。继续予保肝，PTU 100 mg， 8 h 1次抗甲亢治疗、美托洛尔控制心律、甲泼尼龙（11月 13日开始16 mg，每天1次，2d→12 mg，每天1次，4d→4 mg，每天1次，3d，11月23日停用）治疗，予骨化三醇 0. 5 μg，3次/d及碳酸钙0.4 g，4次/d补钙治疗，患者高代谢症状缓解，未再出现抽搐，血钙1. 96 mmol/L，ALT 26 U/L，AST 19 U/L，GGT 116 U/L，甲状腺功能好转出院。1个月后复査甲状腺功能基本正常。TRAb 4. 68 IU/ml，空腹血糖 4.47 mmol/L，空腹血清胰岛素7.81 mU/L，肝功能及血常规正常。血钙1.95 mmol/L，血磷 1.82 mmol/L。

讨论

本例患者青年男性，发病时有高代谢症状，甲状腺功能检查提示甲状腺毒症，甲状腺肿大，TRAb升高，故甲亢、Grave病诊断明确。此次因未规律服用抗甲亢药物及上呼吸道感染，诱发甲亢加重，表现为重症甲亢。因甲亢时骨吸收加速，甲亢患者常见合并高钙血症。甲亢合并低钙血症检索到9例相关报道，患者均无颈部手术及放疗病史，其中7例低钙血症考虑由特发性甲状旁腺功能减退引起。Yoshioka等报道1例Grave病同时合并特发性甲状旁腺功能减退及1型糖尿病。本例患者既往无颈部手术及放疗病史，入院发现明确的低钙及高磷血症，体检Trousseau征可疑阳性，多次检测PTH均明显降低，低钙血症不易纠正，故特发性甲状旁腺功能减退症诊断明确。该患者甲状腺及甲状旁腺两个内分泌腺体均受累，应考虑自身免疫性多腺体综合征（APS）可能。APS是由自身免疫引起多个内分泌腺体的功能减退，目前可分为Ⅰ~ Ⅳ型。本例患者Grave病合并特发性甲状旁腺功能减退，这两种疾病可能存在共同的自身免疫基础，与APS有关，但并不归属于现有APS分型类别。

本例患者还出现血糖偏低的情况。甲亢引起糖耐量受损多见，但据报道，甲亢合并充血性心力衰竭或肝功能异常时易出现低血糖，甚至低血糖昏迷。甲亢合并低血糖与以下因素有关：甲亢高代谢状态时葡萄糖消耗增加；肝功异常引起肝糖输出减少；充血性心力衰竭引起胰岛素清除减少；肾上腺皮质功能减退；胰岛素自身免疫综合征多伴发自身免疫性疾病，如Grave病或由含巯基的药物诱发，可引起严重的自发性低血糖，实验室检查可见胰岛素水平> 100 mIU/L，IAA阳性。本例患者空腹血糖偏低为主，餐后血糖不低，检查皮质醇不低，ACTH不高，提示肾上腺皮质功能正常，无心力衰竭表现，另外Grave病且既往有甲巯咪唑用药史，需考虑胰岛素自身免疫综合征可能，但IAA阴性，胰岛素未明显升高，考虑该病可能性小。本例患者空腹血糖偏低可能与其肝功能受损影响肝糖输出有关。

本例诊治过程中，除按重症甲亢常规诊治流程外，还针对低钙血症进行了一系列相关检查，及时明确了病因并积极治疗，避免了低钙血症增加神经肌肉系统应激性。本病例还提示临床医生，在抢救重症甲亢的过程中，应注意监测血糖水平，尤其对伴有肝功能不全或心力衰竭的患者，应警惕可能出现的严重低血糖及其相关危害。Graves病属于自身免疫性甲状腺疾病，应警惕合并其他内分泌腺自身免疫性疾病，应根据患者相关临床表现积极筛査，以免漏诊，并及早干预，以防止危急重症的发生。