新生儿肺部疾病的超声诊断

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    超声是临床上常用的重要影像学检查手段之一。然而，由于肺泡内充满气体，超声波遇到气体时会发生全反射，因此，长期以来对肺部疾病的诊断被认为是超声检查的“禁区”.
    但近年来，随着认识的提高，这一“禁区”已逐渐被打破，而且技术日益成熟，超声已成为一种重要的检查和监测手段而被用于肺部疾病的诊断。很多过去主要依赖胸部X线检查诊断的肺部疾病，现在不但可以借助超声很容易作出诊断，而且具有诸多独特的优点，如简便、可在床边开展、可以随时检测、便于动态观察等，尤其重要的是不但可以及时做出诊断，更避免了被检查者、同病室其他患儿及医务人员受到射线影响。
    由于肺部超声具有极高的准确性与可靠性，在某些先进的新生儿重症监护单位已经替代胸部X线而成为新生儿肺部疾病的一线诊断手段。现对新生儿常见肺部疾病，如呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome,RDS）、新生儿湿肺（wet lung of newborn）和气胸（pneumothorax）等的超声影像学特点予以简介，以促进肺部超声在国内新生儿领域内的应用。
    一、探头的选择
    新生儿肺部超声可以使用线阵或凸阵探头，但以线阵探头为好。通常需要较高的探头频率，线阵探头为7.5——10.0 MHz,凸阵探头为5.0——7.5MHz.
    二、探查位置及分区
    通常以腋前线、腋中线、腋后线为界将肺脏分成前、侧、后3个区域，即左右肺脏被分为6个区域。对肺部进行超声检查时需对肺脏各区域进行纵向（探头与肋骨垂直）或横向（探头沿肋间隙走行）扫查，以纵向扫查最为重要和常用。
    三、肺部疾病超声常用术语
    1.胸膜线（pleural line）：由脏层和壁层胸膜的表面所形成的回声反射，在超声下胸膜呈光滑、规则的线性高回声，称为胸膜线，位于上下两根肋骨之间，正常情况下宽度不超过0.5 mm.在超声下可见胸膜线随呼吸运动而运动。胸膜线粗糙、增厚（>0.5 mm）或不规则为异常。
    2.肺滑（lungsliding）：在超声下、于胸膜线处可以见到的脏层胸膜与壁层胸膜随肺脏呼吸运动而产生的一种水平方向的相对滑动。
    3.A-线（A-line）：因胸膜-肺界面声阻抗差异产生多重反射而形成的水平伪像，超声下呈一系列与胸膜线平行的线状高回声，位于胸膜线下方，彼此间距相等。正常肺组织至少可以见到3 条以上A-线。
    4.B-线（B-line）：超声波遇到肺泡气-液界面产生的反射所形成的伪像，超声下表现为一系列起源于胸膜线并与之垂直、呈放射状发散至肺野深部、并直达扫描屏幕边缘的线样高回声。正常儿童或成人肺脏在超声下见不到B-线，但由于胎儿肺脏富含液体，因此新生儿的肺脏在超声下常可以看到少量B-线，常于生后24——36h后完全消失。
    5.肺实变（lung consolidation）：超声影像呈“肝样变（hepatisation）”,伴支气管充气征（air bronchograms）或支气管充液征（fluid bronchograms）。
    6.肺泡-间质综合征（alveolar-interstitial syndrome,AIS）：肺野内存在3条以上B-线或每一检查区域均呈“白肺”样改变时称为AIS.
    7.肺岛（sparedareas）：在纵向切面至少有一个肋间区域大小的、周围被AIS区域包绕着的正常肺组织，称肺岛。
    8.弥漫性白肺（bilateral white lung）：肺野的6个区域均表现为密集的B-线，A-线消失，没有“肺岛”存在。“白肺”是严重AIS的表现，系肺间质和肺泡存在大量液体所致。
    9.彗星尾征（comet-tail artifacts）：由于肺内存在较多液体，超声波在遇到肺泡气-液界面产生多重反射而形成的一种伪像。超声下表现为起源于肺-胸壁界面、呈扇形向深部展开、犹如一个彗星尾巴而直达扫描屏幕边缘的高回声反射。密集的彗星尾征即形成B-线。
    10.间质综合征（interstitial syndrome）：纵向扫查时在两根肋骨之间有多条（3条以上）“彗星尾征”存在时称为间质综合征，自肺-胸壁界面展开。
    11.肺搏动（lungpulse）：肺滑消失，但在胸膜线处可见肺脏随心脏的搏动而搏动。
    12.振铃伪像（ring-down artifacts）：超声伪像的一种，形成机制尚不明确。超声下为起源于胸膜线、呈底部狭窄的带状或密度较高的条纹状向远处放射直达扫描屏幕边缘的一系列密度较高的条带。
    13.肺点（lung point）：正常肺组织与病变肺组织的交界点。
    四、正常新生儿肺部超声影像学特点
    正常新生儿肺组织在超声下呈低回声（黑色），胸膜线光滑、清晰、规则，宽度不超过0.5 mm,A-线清晰显示且至少可见3条以上，无（出生3 d以后）或仅有少数几条B-线（出生3 d以内），无AIS和胸腔积液，见图1.
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    图1 正常新生儿肺部超声影像学表现
    五、新生儿几种常见肺部疾病的超声影像学特点1.RDS:超声诊断RDS的敏感性是100%、特异性为92%,其超声影像学特点主要包括肺实变及支气管充气征（敏感性83.3%、特异性100%）、AIS（敏感性100%、特异性0%）、胸膜线异常（敏感性100%、特异性45%）、肺滑减少或消失（敏感性100%、特异性100%）、肺岛消失（敏感性100%、特异性100%）、胸腔积液（敏感性66.6%、特异性5%）、肺搏动（敏感性50%、特异性100%）及弥漫性白肺等（图2）。
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    图2 新生儿呼吸窘迫综合征肺部超声表现 临床表现、动脉血气分析及胸部X线（IV级）均符合新生儿呼吸窘迫综合征，超声表现为肺野内大面积实变影伴支气管充血征、胸膜线与A-线消失及肺泡-间质综合征。
    2.湿肺：双肺点是湿肺的特异性声像图，敏感性和特异性均为100%.在健康新生儿及其他肺疾病，如RDS、肺不张、气胸、肺炎、肺出血时均无此发现。其他常见表现有AIS（敏感性100%、特异性0%）、胸腔积液（敏感性95%、特异性33.3%）、肺脉冲（敏感性0%、特异性50%）、胸膜线异常（敏感性25%、特异性0%）、彗星尾征及弥漫性白肺等（图3）。
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    图3 新生儿暂时性呼吸增快征肺部超声表现 临床表现、动脉血气分析及胸部X线均符合新生儿暂时性呼吸增快症的临床特点 A:超声下左肺内可见典型B-线、胸膜线正常完整、肺泡-间质综合征区域内A-线正常存在；B:右肺可见胸膜线增粗模糊、严重肺泡-间质综合征、胸腔积液、A-线消失3.肺炎：超声已被广泛应用于儿童或***获得性肺炎的诊断，其典型和常见超声影像学表现为不同范围、不同程度、边缘不规则或呈锯齿状的低回声区，肺组织回声不均一，可见支气管充气征或动态性支气管充气征，以上提示为不同程度的实变。此外，也可见胸膜渗液，彩色或能量多普勒在实变区可见肺血流。
    4.气胸：近年来，肺部超声已成功用于气胸的诊断。综合文献报道，气胸的主要超声影像学特点包括：明确存在的肺点（肺点对诊断气胸的敏感性是66%、特异性是100%）、肺滑消失（肺滑存在对气胸的阴性预测值为99.2%——100.0%）、胸膜线消失、无彗星尾征或B-线（存在彗星尾征或B-线对气胸的阴性预测值也是99.2%——100.0%）、由气体引起多重反射而形成的增强影像等。见图4.气胸患者存在A-线，如果肺滑消失但A-线存在，则诊断隐性气胸的敏感性和特异性分别达到95%和94%.
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    图4 新生儿气胸肺部超声表现 A-线清晰可见，胸膜线消失，未见B-线或彗星尾征。
    5.肺不张：肺不张是新生儿多种疾病的合并症或并发症，如RDS、肺炎、痰液阻塞、异物等均可引起肺不张。肺不张的超声表现主要有病变区肺实变伴肺搏动、肺滑消失及平行排列的支气管充气征等（图5），而不稳定的支气管充气征则可除外肺不张。
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    图5 新生儿肺不张肺部超声表现 机械通气治疗患儿，肺部超声下可见大面积实变区，实变区内可见特征性的平行排列的支气管充气征总之，超声诊断肺部疾病具有较高的敏感性、准确性和特异性，在一些先进的新生儿重症监护单位肺超声不仅已经替代X 线检查成为肺部疾病的首选诊断手段，甚至认为可以替代胸部CT 而常规用于急诊重症肺部疾病的诊断，且已达成国际共识。由于超声具有简便、无创、无射线损伤、便于床边开展、准确性与可靠性高等诸多优点，故认为适合在新生儿重症监护病房内广泛开展与应用。